肠道外营养液配置规范_1课件

肠道外营养液的配置规范 肠外营养定义： n肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静 脉内供给营养作为手术前后及危重患者的 营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口 。 n全肠外营养指全部营养从肠外供给（total parenteral nutrtion，TPN）。 一、TPN 适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 123 高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。 4 严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。 5 二、TPN 禁忌证 . . . . . . . . . . . . . . . . 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 1 2 3 4 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 三、并发症 n （一）导管相关并发症 n （二）代谢性并发症 n （三）肝胆系统并发症 n （四）胃肠并发症 （一）导管相关并发症 n 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管 有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、 神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞 、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管， 治疗并发症，从其他静脉另行置管。 （一）导管相关并发症 n2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN 时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格 执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染 、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。 发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养 ，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据 药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无 菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引 出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组 成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥 、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采 血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 （一）导管相关并发症 n 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发 症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现 难以解释的严重临床症状。预防的措施有 在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧 位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管 拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导 管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但 要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口 处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 n 1、糖代谢紊乱： n 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致 。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高 渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以 950mlh 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以 1O20Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降 太快而导致脑细胞水肿。 n 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于 较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应 视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖 类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖 液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 （二）代谢性并发症 n 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要 氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目 前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很 少发生； n 3、脂肪代谢紊乱 ： 接受PN治疗36周以 上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需 脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补 充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； （二）代谢性并发症 n 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时， 电解质需要量增加，不注意及时补充时极 易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙 和低镁血症均可出现。微量元素最常见的 是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是 长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 n PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其 原因很多，其中长期能量过高、肠内长期 没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过 调整营养液用量和配方使其纠正。 （四）胃肠并发症 n 长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可 破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜 上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变 薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位， 引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨 酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、营养液配制间注意事项 n 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配 液室的台、面应紫外线照射60min ； n 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操 作； n 3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要 注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程 序； n 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外 ，切断电源。 五、营养液配制注意事项 n1操作过程中严格无菌操作。 n 2营养液24小时用完，不用时放入4冰 箱保存。 n 3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃 去。如：脂肪乳，氨基酸。 n 4为减少光敏感性维生素的降解，在储存 和输注过程中，要注意避光。 n 5有条件的话，选用多层的营养袋。 营养液配制注意事项 n6为最大程度的减少维生素C及其他还原 性维生素的氧化反应，在配制完成以后， 要排尽营养袋中残存的空气。 n 7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中 是否已产生沉淀或浑浊现象。 n 8已破乳的肠外营养液严禁使用。 n 营养液配制注意事项 n9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点 开始，维持速度35-50滴/分。 正确的混合配置顺序： 一般 来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根 。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另 外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘 油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙 沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制 剂，也最好选用有机磷制剂。 钙剂和磷酸盐应分别加入不 同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和 葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再 加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已 有资料报道或验证过。 六、营养液配制顺序 n1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基 酸液及葡萄糖液内。 n2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄 糖液内。 n3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素 后，再加入脂肪乳内。 n4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄 糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查 液体有无沉淀。 营养液配制顺序 n5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液 及葡萄糖的营养袋内。 n6、将配制好的溶液轻轻摇匀。 n7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内， 且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者 都充分的稀释后最后相互接触。 n8、维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升 溶液中配置的维生素C不超过2g。 七、营养液输注顺序 n 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无 红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管 体外段的长度，以早期发现有无导管脱出； n 2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使 营养液能恒速输入； n 3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管 ，防止空气进入管内； n 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临 时给药及测量中心静脉压等其他用途； n 5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ， 每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。 八、常规监测指标 n 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量； n 2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化 ，并作记录； n 3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 4次。血糖在开始使 用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可 改为1周12次； n 4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、 磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次， 待测定值稳定后可改为1周12次； n 5、血液常规检查：每周查12次。如怀疑并有感染时 ，应随时急查血细胞计数和分类； n 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查12次； n 7、血脂浓度：每周或每2周查1次 。 九、特殊监测指标 n 1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗 透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式 估算。血清渗透压(mmolL)=2 血清钠(mmolL)+ 血清 钾 (mmolL)+ 血糖 (mmolL)+ 血清尿素氮(mmolL)； n 2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢 紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应 注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样lOml送检； n 3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者， 宜每12周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况 ，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无 淤胆的情况。 十、养监测指标 n 1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量 12次； n2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身 骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂 肪储量变化，每周测定1次； n 3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡 量； n 4、肌酐身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量， 除以理想