腹腔静脉超声检查王炯课件

腹腔静脉超声检查 胸部-上肢静脉 吸气：胸内压力，胸部静脉容量，胸腔压力； P上肢静脉-右心房，血液回流 呼气：胸内压力，胸部静脉容量，胸腔压力； P上肢静脉-右心房，血液回流 腹部-下肢静脉 吸气：膈肌，腹腔压力，静脉压； 下肢周围静脉与腹部压力梯度，血液回流 呼气：膈肌，腹腔压力，静脉压； 下肢周围静脉与腹部压力梯度，血液回流 呼吸浅（N） 膈肌下移、腹压升高不明显-连续血流 呼吸周期中静脉血流及压力的变化 1心室收缩，房室瓣环向心尖移动 心房容积压力回流 2.房室瓣开放，血液由心房心室心房压力回流 3.心房收缩心房压力血液反流入腔静脉回流 4.外周肢体动脉时相弱： 静脉顺应性（易扩张） 腹内压，胸廓入口机械性压迫 5.充血性心衰/重度三尖瓣关闭不全： 血容量传导至上、下肢静脉 心动周期中静脉血流及压力的变化 瘤栓血栓 急性亚亚急性慢性 回声低/中低弱/低低/中低等/中高/高 性状均匀/欠均匀均匀欠均匀不均匀 形状团块团块 状/分层层 边边界清清/不清清/不清清/不清 与管壁 关系 边边界清清附壁/不清附壁 浸润润可有无无无 内部血流信号有无无无 内部血流频谱频谱动动脉高阻无无无 原发发病灶有 活动动度可漂动动可漂动动无无 栓子比较 血栓 肿肿瘤外压压性 急性2周陈陈旧性数月 回声 性质质低/弱低，中低中高，高低无 性状均匀欠均匀均匀/不均匀分层层 活动动性可有无无有/无 位置腔内腔内/附壁腔内/附壁腔内/附壁管壁外 管壁粗糙粗糙粗糙界清/侵润润光滑 管腔内径 完全阻塞增宽宽略宽宽/N/ 萎缩缩塌陷,结结构不清 条索状 增宽宽受压压内陷 不全阻塞增宽宽/NN/萎缩缩增宽宽/N受压压内陷 压闭压闭 性 完全阻塞消失消失消失消失 不全阻塞不完全不完全不完全不全存在 侧侧支形成有，少建立丰富无/有无/有 原发发灶多有肿肿瘤多有肿肿瘤 回声分级：强，高，(中)等，低/弱，无 静脉血栓形成 病因及病理 静脉内膜损伤 血流淤滞 血液高凝态 栓子转归： 溶解 回缩 附壁 血栓可依其形态和对血管腔的影响 完全阻塞 无血流信号 探头加压管腔不被压瘪 管腔内有实性回声 部分阻塞 血流不随呼吸运动变化 血流充盈缺损 慢性血栓 由于血管的纤维化难显示静 脉结构及血流信号 侧支 附壁血栓 只是附在血管壁上的一层 血栓超声表现 二维 静脉血栓形成 完全阻塞不全阻塞静脉瓣 启闭闭 内径呼吸性压闭压闭 性远远段内径呼吸性压闭压闭 性远远段 急性增宽宽消失-扩张扩张增宽宽消失-宽宽/N消失 亚亚急性宽宽/N消失-宽宽/N宽宽/N消失-宽宽/N消失 慢性变细变细消失-N变细变细消失-N消失 彩色多普勒 血流 信号 完全阻塞不全阻塞 病变变远远段呼吸性侧侧支病变变远远段呼吸性侧侧支 急性无黯淡消失无纤细纤细 明亮绕绕行黯淡/无无 亚亚急性无黯淡消失无/有纤细纤细 明亮绕绕行黯淡/无无/有 慢性无黯淡消失有纤细纤细 明亮绕绕行黯淡/无有 血流 频谱频谱 完全阻塞不全阻塞 病变变远远段 流速 呼吸性 病变变远远段 呼吸性侧侧支 频谱频谱流速流速 急性无消失有/无无/有 亚亚急性无消失有/无无/有 慢性无消失有/无有 静脉血栓形成 频谱多普勒 静脉内瘤栓超声表现 二维 低/中低/等回声 均匀/欠均匀 分层状 与管壁分界清/浸润管壁-管壁回声中断 沿管腔延伸 原发病灶 彩色多普勒 内部血流信号 频谱多普勒 栓子内动脉样高阻频谱 探头 凸阵，2.5-5/7（瘦小）MHz 2D CDFI CDE PWD 检查方法 患者禁食8小时，必要时泻药 仰卧位、侧卧位（左、右）、立位 注意事项 横切及纵切检查 压力适当（特别对急性血栓避免不必要的操作） 声束与血流夹角应60 取样容积2-4mm 置于管腔中央 低频滤波要适当 壁滤波50-100Hz 速度范围要合适 防止色彩倒错 零线移动减少频谱倒错 腹部静脉检查方法及注意事项 一、下腔静脉系统 下腔静脉综合征 布-加综合征（Badd-Chiari syndrome） 门/肠房转流术 下腔静脉及髂静脉血栓及瘤栓形成 左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征） 二、门静脉系统 门脉高压症 经颈静脉置管肝内门体分流术（TIPSS） 门静脉海绵样变性 门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉栓塞 腹部静脉疾病 下腔静脉： 横切面 主动脉右侧 非圆形 呼吸内径变化 纵切面 宽窄不均管状结构 肾静脉：腹正中切面，寻找肠系膜上动脉 肝静脉：左、中、右支 切面：剑突下横切面 剑突下纵切面 右肋下斜切面 门静脉：左、右支 切面：右肋下斜切面 肋间斜切面 脾静脉：上腹部横切面 左肋间、下斜切面 肠系膜上静脉：上腹部纵切面 四 正常声像图 下腔静脉： 二维：横径 前后 内径呼吸周期改变 CDFI：近段随心脏周期变化 呼吸周期改变 PW: 血流频谱4相波形-S、V、D、a 肾静脉：腹正中切面，寻找肠系膜上动脉 肝静脉：左、中、右支d 前后 内径呼吸周期改变 CDFI 近段-心脏周期变化 远段-呼吸周期改变 PW 血流频谱4相波形-S、V、D、a 四 正常下腔静脉声像图 心动周期中静脉血流及压力 的变化 a心房收缩舒张s 心室等容收缩 房室瓣关闭 心房压力上升 V心室收缩末期房室瓣关闭 四 正常下腔静脉声像图 下腔静脉IVC 右心房RA 肝静脉HV 肝中央静脉 门静脉PV脾静脉SV 肠系膜上静脉SMV肠系膜下静脉IMV 肾静脉 肾静脉 髂总静脉髂总静脉 布加综合征 下腔静脉综合征 肝后性门脉高压肝硬化 肾静脉水平以远 病因 症状 体征：腹壁浅静脉曲张-向上回流 超声声像图 2D：病灶处：血栓 瘤栓 外压性：内壁光滑 先天病变：腔内膜状中/高回声 以远：扩张 CDFI： 栓子梗阻处血流信号充盈缺损、变细、消失 外压性：血流信号变细、光滑 下腔静脉综合征 PW： 部分梗阻 局限狭窄 弥漫狭窄 完全阻塞 病变远段变化 下腔静脉综合征 下腔静脉人工滤器植入术 下腔静脉人工滤器植入术-通常 定义：肝静脉和/或肝静脉开口以上段下腔静脉阻塞性病变 所致肝后性门静脉高压症 病因：先天，血液高凝态，非特异性炎症，肿瘤 分型 1.局限狭窄/阻塞型 2.弥漫狭窄/阻塞型 3.肝静脉阻塞型 解剖及病生理 肝后性门脉高压： 肝静脉血流进下腔静脉受阻-肝中央静脉、肝窦扩张、淤血-门静脉 高压-肝硬化-肝癌 鼠心 布-加综合征Budd-Chiari Syndrome 布-加综合征Budd-Chiari Syndrome 临床表现 肝静脉回流障碍为主：大量顽固性腹水 肝脾大 肝功检查N/轻异常 无/轻度下肢肿胀 下肢静脉回流障碍为主：似下腔静脉综合征 双下肢肿胀 双下肢/胸腹壁浅静脉曲张-海蛇头 肝脾大，肝功损害，脾大 布-加综合征Budd-Chiari Syndrome 超声声像图 2D: 下腔静脉梗阻分型：1 膈膜型或筛孔型 2 狭窄/闭塞型 3 梗阻型：血栓 瘤栓 原发灶 单纯肝静脉病变：1 肝静脉管腔狭窄、闭塞、缺如 2 肝静脉入下腔静脉开口狭窄 3 下腔静脉、肝静脉同时狭窄阻塞 入口狭窄管腔扩张迂曲 弥漫狭窄/闭塞：纤细明亮/无 下腔静脉综合征布加综合征 完全阻塞不全阻塞完全阻塞不全阻塞 局限狭窄弥漫狭窄局限狭窄弥漫狭窄 病变变位置肾肾静脉以远远下腔静脉远远段下腔静脉近段：肝静脉和/或其开口以上 2D 管腔 病灶处处血栓 瘤栓 隔膜 受压压内陷血栓 瘤栓 隔膜 受压压内陷 肝正常可有病变变可有病变变可有病变变 以远远扩张扩张增宽宽增宽宽扩张扩张、 圆圆形，程度与侧侧支有关 CDFI 血流 信号 病灶处处无充盈缺损损 纤细纤细花 彩 纤细纤细无充盈缺损损 纤细纤细花彩 纤细纤细 花彩 以远远离心前/双向前、双向 PW病灶处处无有有无有有 无流速不高无流速不高 以远远连续连续低速连续连续低速，反相低速连续连续/双相 侧侧支病程相关先天性丰富 治疗术疗术式滤滤器植入术术门门/肠肠房转转流术术人工支架 植入术术 门门/肠肠房 转转流术术 肠房转流术 布-加综合征 门脉系统： 引流所有胃肠道、脾脏、胰腺、胆囊等静脉 门静脉脾静脉(PV) 肠系膜上静脉(SMV) 门脉系统：门静脉脾静脉(PV) 肠系膜上静脉(SMV) 正常门静脉 正常肠系膜上静脉(SMV) 脾静脉 脾静脉 腔静脉系统-门脉系统：解剖关系及病生理意义 下腔静脉IVC 右心房RA 肝静脉HV肝中央静脉 门静脉PV脾静脉SV 肠系膜上静脉SMV肠系膜下静脉IMV 肾静脉肾静脉 髂总静脉髂总静脉 布加综合征 肝后性肝硬化 肝内性肝硬化 肝前性肝硬化 概念：门静脉血流受阻、淤滞-门静脉压力增高 病理生理及临床表现： 1.脾肿大、脾功能亢进：贫血 2.交通支开放：食管胃底静脉曲张：呕血 脐旁静脉 直肠上下静脉：黑便 Retzius静脉丛 3.腹水 门静脉高压症 超声声像图 二维： 1.肝硬化表现：肝小，表现不平 回声弥漫增强、不均匀，结节感 肝内血管结构不清 血吸虫性：地图样改变 2.血管表现： 内径增宽：门静脉主干1.3cm，（卧位平静状态） 深吸气内径增加0.7cm 3.脾大： 厚径：女3.5cm、男4.0cm， 长径11cm 4.再开放的脐静脉，胃底曲张静脉表现：团状迂曲纠结管状无回声 5.腹水 门静脉高压症 彩色多普勒血流图像 1.血流方向：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、胃冠状静脉 正常 异常（轻高） 严重门脉高压 入肝 入肝 双向 出肝 2.再开放的脐静脉：出肝方向 频谱多普勒血流图像 1.门静脉血流速减低、血流量：N 16.652.89cm/s 2.呼吸性变化消失 概念：门静脉主干为很多细小海绵状血管取代 病因： 先天真性肿瘤 门静脉闭塞（先天、血栓、瘤栓）后形成的侧支循环 肝外门静脉周围/门静脉腔内所条迂曲/团状纠结血管 源于与淋巴管、胆管、血管伴行的小静脉和新生静脉 门静脉海绵样变性 侧侧支血管门门静脉高压压症门门静脉海绵样变绵样变 性 性质质门门静脉系统统固有侧侧 支 不固定 血流方向分流至肝外-出肝引流入肝入肝 超声声像图 二维： 1.肝外门静脉周围/门静脉腔内所条迂曲/团状纠结血管 蜂窝状、网格状 2.门静脉栓塞表现：腔内血栓（新鲜/陈旧） 瘤栓 彩色多普勒血流图像 1.蜂窝状、网格状内单色暗淡血流信号 2.门静脉栓塞部位：无/充盈缺损/纤细血流信号 频谱多普勒血流图像 1.门静脉样低速连续血流频谱 2.速度：N/ 3.合并动静脉瘘：动脉化高速低阻 门静脉海绵样变性 病理： 血栓 瘤栓：肝癌 门静脉主干肠系膜上静脉、脾静脉 门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉栓塞 超声声像图 二维： 1.门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉腔内： 血栓：低/等/高回声（新鲜/陈旧） 瘤栓：原发灶 2.管径：阻塞程度、栓子大小相关 完全-增宽 不全-N 病程 彩色多普勒血流图像 1.不全阻塞：充盈缺损/纤细血流信号/多条/走行迂曲 2.完全阻塞：无/充盈缺损 3.瘤栓：本身内部血流信号 频谱多普勒血流图像 1.不全阻塞：狭窄处门静脉样高速连续血流频谱 合并门脉高压：狭窄处门静脉样低速连续血流频谱 2.完全阻塞：无 3.瘤栓：动脉性 门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉栓塞 颈内静脉置管肝内门体分流术,TIPSS 肝静脉门静脉 门静脉血流直接进入肝静脉， 门脉系统压力 术前检查 门静脉血流方向：入肝 门静脉无血栓/极少附壁血栓 门静脉无扭曲、海绵样变性、畸形 术后检查 二维 人工支架：强回声，长4.3-6.2cm，D 0.8-1.0cm 二端：肝静脉及门静脉腔内 CDFI: 支架内：血流充盈，高速花彩 门静脉主干内：入肝血流， PW：支架内：连续 高速 单相 Vmax 0.7-2.0cm/s 门静脉：V 主干：入肝 置管前方： 反向（离肝）支架肝静脉 双向 入肝 颈内静脉置管肝内门体分流术,TIPSS 随访 支架通畅否：术后24小时开放 肝静脉端-支架内-门静脉端：狭窄？ 门静脉血流速，支架内流速 术后并发症 支架内栓塞： 急性3W：假性内膜增生-狭窄/闭塞首因（术后6M） 血栓