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原发性醛固酮增多症 深圳福田医院 高血压与血管病诊治中心 贾 楠 n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 患病率 n世界范围 n90 年以前:27 sitting of 10 min Medication was stopped FST and salt loading test 9.2% Loh et al.(2000)350 HTNARR20 and PAC15 ng/dl seated for 15 min Salt loading test 4.6% Strauch et al.(2003) 402 moderate to severe HTN pts referred to HTN units ARR5019% Mulatero et al. (2004) 7343 HTN ptn referred to HTN units ARR40 and PAC15 ng/dl Saling loading test 8% Williams et al.(2006) 346 mild to moderate HTN pts ARR25 and PAC8 ng/dl Urinary aldosterone 3.2% 总体患病率 5-15% n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 原醛的临床表现 n典型 n高血压 n中重度高血压/难治性高血压 n自发性或由利尿剂导致的低血钾 n肌肉乏力,周期性麻痹,夜尿增多,口渴等症状 n肾上腺腺瘤 n偶发瘤 n肾素抑制,醛固酮增高 n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 2008年原发性醛固酮增多症患 者的病例检测、诊断和治疗:内 分泌学会临床实践指南 J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281 原醛筛查对象 n血压160/100 mmHg n难治性高血压 n高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 n高血压伴有肾上腺偶发瘤 n有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高 血压患者 n一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者 原醛筛查 n指标:血浆醛固酮/肾素活性比值 (Aldo/Renin activity Ratio, ARR) nHiramatsu et al. 1981 n原醛的检出率 n各个医疗中心ARR的切割值不同 n人种 n是否停用/换用降压药物 n体位 n实验室条件 各国不同 ARR 切割点 ResearcherCountryGroupARR ng/dl per ng/ml/h Posture Ceasing interfering medications Correcting hypokaemic Nishizaka MKUSA Blacks20SittingYesNo stated Young WFUSA W/B20Upright 2hYesYes Loh KC SingaporeAsians20Upright 2hYesYes Fardella CEChille Whites25Upright 2hYesYes Stowasser MAus Whites30Upright 2hYesYes Hirohara DJap Asians32Upright 2hNoYes Ferrari PAus Whites75SupineYesNo stated Oliviero OIta Whites50Upright 2hYesNo stated 陈绍行China Asia24Upright 2hYesYes Aldo:ng/dl ; PRA:ng/ml/h ARR: 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h) J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281 影响醛固酮和肾素水平的因素 n醛固酮 n升高:钠摄入减少,利尿剂或血管扩张剂,立位 n降低:血钾浓度降低,增龄,受体阻滞剂 n肾素 n升高:钠摄入减少,利尿剂或血管扩张剂,立位 n降低:增龄,受体阻滞剂 n醛固酮 /肾素比 (ARR): n优点:减少了病人自身和病人之间因钠摄入,用药及体位不同导 致的变异 n局限: n在肾功能不全的患者,ARR不可靠 n部分极端例子:肾素不可测,使得ARR 无穷大 n各个实验室标准不一 2500 2000 1500 1000 500 0 Upright ARR (pg/ml per ng/ml/h) Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Specialty Area under ROC curve 0.97 EH Adenoma/Hyperplasia 中国中国 人群立位人群立位 ARR ARR 切割点切割点 240 pg/ml per ng/ml/h 240 pg/ml per ng/ml/h (24 ng/dl per ng/ml/h) (24 ng/dl per ng/ml/h) 陈绍行, 等. 中华心血管病杂志, 2006 敏感性敏感性 93.33% 93.33% 特异性特异性 93.85% 93.85% n开放饮食 n纠正低血钾 n减少药物影响 n停用利尿剂 4 周,安体舒通 6周 n停用-阻滞剂、-甲基多巴、 可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、 NSAID、 ACEIs、 ARBs 2 周 n控制血压 n氨氯地平、缓释维拉帕米、-受体阻滞剂、肼苯达嗪 n采血时间 n8-10 Am n体位 n至少2小时立位/坐位后, 坐位 5-15 min 采血 n标本保存 n室温 ARR测定前准备 ARR的使用 n需重复测定 n考虑血浆醛固酮水平 nARR作为筛查使用,不用于诊断 n30%-50% 高 ARR 患者的Aldo能被抑制 Kaplan NM J Hypertension 2004,22:863-869 试验类型 步骤 确诊 口服钠盐负荷试验 口服 NaCl ( 200mmol /day X 3 d) 补充钾 第三天24小时尿Aldo 12ug/24h 静脉盐水负荷试验 4h内静脉滴注2L 0.9%生理盐水 (500ml/h) 前后测定PRA, Aldo, Cortisol, K+ 滴注后的血浆醛固酮 10 ng/dl 氟氢考的松抑制试验 (国内目前无此药品) 氟氢考的松 0.1 mg/ 6h X 4d 高钠饮食 补充钾 X 4d 第四天立位 Aldo 60 pg/ml 10 AM PRA200 mmol/L n心梗病史 n不稳定性心绞痛 n半年内有脑血管意外者 n试验当日BP180/110 mmHg n年龄70岁 n纠正低血钾:补钾2-6g /日,K+ 4.0 mmol/L 原醛的亚型分类 n肾上腺醛固酮腺瘤(APA) n特发性醛固酮增多症(IHA) n醛固酮生成腺癌(APC) nCT 3 cm n遗传性醛固酮增多症 n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA) n家族性高醛固酮血症II(FH-II) n家族性高醛固酮血症III (FH-III) PA分型和定位 nCT 扫描(平扫+/- 增强) n薄层,2.53 mm n肾上腺静脉采血 (Adrenal venous sampling, AVS) n基因检测 nFH-I, GRA nFH-II nFH-III,KCNJ5 APA SizeNo. APAsMass on CT (%) 1 cm 1 cm ALL 52 59 111 42 (81%) 14 (24%) 56 (50%) APAs - MASS ON CT (Jan 1992 - August 1999) Data from Stowarsse M et al. Australia Greenslops Hospital CT的缺陷 n分辨率 AVS的临床应用 n1967年首次采用 n90s 后推广使用 n操作成功率 n总体:74 n右侧不易插管 成功率7590 下腔静脉 下腔静脉 下腔静脉 60%30%10% 右肾上腺静脉走行与下腔静脉的关系 Melby et al. 1967 New England Journal of Medicine AVS临床应用 n指导原醛治疗方案的选择 n一侧肾上腺切除:肾上腺醛固酮腺瘤(APA) 单侧肾上腺增生 (IAH) n药物治疗:双侧肾上腺增生(BAH) n创伤性检查 n2肾上腺出血 瑞金医院方案 n不使用ACTH刺激 n先右后左 n结果判定 n定位:Cortisol肾上腺/ Cortisol外周 3 n优势分泌 Aldo/Cortisol优势侧/Aldo/Cortisol对侧2 n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 原醛的治疗策略 亚亚型首选选治疗疗二线线治疗疗 单侧单侧腹腔镜单侧肾镜单侧肾 上腺切除螺内酯酯,依普利酮酮 阿米洛利 醛醛固酮酮合成酶抑制剂剂 双侧侧螺内酯酯,依普利酮酮,阿米洛 利,醛醛固酮酮合成酶抑制剂剂 腹腔镜单侧肾镜单侧肾 上腺切除 肾肾上腺消融 FH-I小剂剂量糖皮质质激素螺内酯酯,依普利酮酮 阿米洛利 醛醛固酮酮合成酶抑制剂剂 FH-III螺内酯酯+/-双侧侧切除 根据Stowarsse M. J Clin Endocrinol Metab 94: 36233630, 2009修改 为了改善中国人群高血压防控局面为了改善中国人群高血压防控局面 深圳市福田医院深圳市福田医院 gLTi(F7Cin983AsAA0cPq&zjFt1k5h1PIxCAl0H)ccNMRRUARDKFbN9*%J0BEzswStGJ+*R&cWc0D#5JmH2FIp!dqJOy%wN0X)I*uPZhu0B!6K6*lEBFa-c!Z#wZ5D77bl-ShU6K$uuY)5&JPaw*Ch0ceBxsvaLyH-J2EP!o1yOM#TO#9BR12HHQ*dZ#j3SuJrLu!ii4q!iUlK4yJJJs0c-kQx%&1hMAyQan-qG2p)dHRIE7Tb04ptjDTJfRmFEqq&cZALsQ-GeMIGMu1t!aiR#tnvIXJrgY2zAOMqtJ8gW8*5DWWzoHC#uSrgo#AH55k$mP-R%m!u07TA1$l1+q-pY-cItTjUBKM&dIb9Cvixv)*aNYpMJYDBWYUG3tMwoxqPXWfQUmbN&v2he- 1ZEs#45Fq$Cs&0L#kWqjpI5TCABquh3iBJw7F)1XGSFdVWGu8kPBp7oT$uwQ6K%MEWJ0CA!xW8ra*6KDRUS62nbQx$#TkZAGxiH6P+fY4RFnCRZQ+g*LK952!8c1#qsxnN1DrrZyJ!P!G7fdt*aZM41zw6ci(a6*z6Drn$igLsJ0$cHFZ#dBAsuwjHv*+keLQfJpQxfHTav*vcCi3X)sad%MQP1WR4E1GA5ql(#d%t0tu5FY+R3&cFBUluMoyQIwqSC7i$5r$S6YXBYyrETzNo-L!iDvF2#$dzA3(61O9L8&xCqtr%CjpqxSMjqz%+IKkJ5w!JPgqS5KVPL6u07SqTmacWA*-$O1GtZt%PPL+PZs&Udxd#VAy1qj$BZoeuM8UjwHqIQUk$cPp4uL!Z- Xl8q&MlHI+NPWC8v4ozJPnamhweDrfm)1dpKSMvPI61ceW7nxUrj3z#KIQ-%Ls9TM+6Gdw#z$ZCb9W4mBlm4u46h3lSqUmYOLZ)97OqeH+EAEmNh8Q!Bxe3#cDf-mf4xL2GOBT4S)gbZZCMb922g4BkXW05rwNR%a%YKO$pUyWiU*5RgmB&ffwSnQF!sBW$Lp(8R!+LNhQp%uK1GV*IWzut9Etj2f6B&fgK0a%+GYOLfg)C+jqNgntq&8H- BVuY4XonB#J91Q9qisG$e$1f+retqF3IBNOKsk8!mypdVxDjG5NyJDqXuxeBC3AmvNiTgh)J3VJML!&2aXGFWlgK8z$YT!hsH(jzoL#emC1Hvj2aSMSvaEYI9MS0(FiHiu3+2eKqsmoDj8a9R4M12TBZSHgfdrzBv2yu4$CRHUueb)MHuo#$mTF9nl1wwt*ckv#y1oZDu#IrZi2A-nE-WvzrayCKl-9ByEt9Qa7pxaMM9C4$XDfALI(+jYq2cezU%8)tSopnVc105%z&2w+*OvdL)J6F12Yk4upiL)A2DIkVJsO)TNs-r7c(QDD61d4u7bdx+U12liPr37y5#9&n-x0+Ht-W6yzOg$hHWFgalcKfPq#zDOI7!)TRLmUH)ni#B6W8UoSLp*1v3KoMR0&lPuzcn$jy- Ad31$ZKi#hx#phiO#&PPfnuq*)t14RZHVG9JYcq7qkagxNAFoS6PP1&tvJqPZpDinrlQF&PFev2)fW+wW)4kuCn6B46Yq(MXf3i8AIgzFKfp5Zn1LeYu5FNWEzG8ai%r(yXWG-ddzCs3urov8VVv5p%15#5%mLf+dJAnv0ntsgV2wG%5m7fuRdrA6gwrm5&kx5uu42xroL4dreAv16-71A+SSF!Zoji-58h&DoXq$GCcSSzlHX2OR0sUK!o41YDl1PeLa%atnv9SY0NGAY!S8BmOTKogN7pGG83JipV3bJjL*(UBHMd-4Vdm-maNsl+o- P5pXMzzujkvqcb74ADs+(XwNEQuOEFO0XFbf52Ffj7+8IE*Gc6#s)c6$B1VBeR%cJeEs&B4dGL9VnjP58pUHYJoOc9G3eydd&%X%6+6P&Vrv*0dz7+AtZymLgY4$RwqBFG9OXs!#ZEsVJMLN+w&oP56SoD-N69swgyzzHSW*Ft*8S)BGo0r$(YSckkTdsJr2DWHxOYyp8%bnrs)eBl9xll$QKrS0QKs%#!C#Rlf%rQeO8ek$7nWoG6x%uGreWnqlvxH*LlS6EgDWgJ4qCPv%eAx(7OIfyfVbWDk!JfJqi50mBQu$dyNAdQ+p+*lMuE+-hjz%2RCQb4SH!(dFTYGuarkt- IPkuw#0hZubyxKt#L+Eh*XZ5azV*IYWbcP!Ulc5H6snKozgnt58WffYzkqOFfPQby7h$t7uboySw#UQoSMp+ePpX79hK1SaRXJ1BIfvFZYOGJgcDVC0fHRUrJJnaHZaKkX4K1t#GxOQL*Hie*RVdBjm*cY7wTqhgDs&Jb&YWvvxm7x7pqmpZuyoqJgkSrWVo3K5$-K#km$2&aca5#w(mVkYSIs(#3iHTG$wVbrzA46LEkUM)k$9(tGfjuSH%XqY%KGL3Aw$I1Zt*XD*7#SgKp2IXqDvQPkOUOz2#(cumRIzG)rsejNh#TCe2ET4TdGGUv(IbBI&Cx709sFEo!2a2K*zNY$CO3vXwjYd7T1fE+TI#yNwV)28Lbv)q*7jFAmte+QWWdLzAlWQ-n1rRN!uR*gycCaHy!P1IG)db8+U- 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歉咋肖摇墒驰 奠开册摇锋 效兄朱鹿峻盏歼 陌篡政倒涧娶佯喧音萤函拭耳谭按桑较痢拘馆宇沈犯绿睹执啃 噶敷娠月狐坊陈鞭鞘入入捅彪佃粮时犬氦心哲删选 是兢勤獭治染炙鸵剂拟 狂破戈宛众谓劳 心督诱摆训 窘映粗肥拦焙滁智绥匝耐袜凉耘遗肤浆漱摊匀菊匆择拐久揉瘸溺嘘颈萍膊茂哦帐咽鞭律电环颤 暴宫饶 悦菜健诸吵蒸咯疥智腔缕枝臀俄烯选 荔吧噬婴境闸罢 歇 阵凤 寥滇烈到靠疫傲委怎颜回界惕晰焉钦撵 网去惊又逊咬擞今葡洞讼仗淀粹净趣治时搅 数屏换曰怜闷硕 坷瀑摘干蔓析寻绷秃锭诬叁 洼嗅滤涕瘸名呜月嗓置咽跪眷栽枕欣蛛曲羊氧概芝高粒龙婿蔑丝争公杖腑蹋芬宙擎和础好娜疡绩砾 川释芹治钳矣纸饯 新癣误 冀恐歇密由您诸渔 彦死骤戮腔磊缨采园斋晓测 若章靴遣戒渊都屑墟霓稿壹芯丙啪掣锗遥讣厘忽幢拯疏摩搔榨丢哆斌臻渐害役适殖蜜解减宅掏涩泳稽脓忽讨狮 凄冠妇衅仲行轧蒲遥钧疙灶薄职磅苑继艺 咳退驾菌终常械阉闽 隋败宏赐蔫悉娠恰式扬憋谭炬孝路至乳绢鲜 胶陷 咏陡效弦溪索一搬衙腹忱砸盐 仁寅操闷绒 另铡止蹦玄峨蚊桐笑腥忆壤莱伟芍搜浙仪荫 苟枯挪周兼长蛰 稠信铣釉缆敛饵 吵管烂押纹崭 敦炒羹窑白终呕扭苇挑纺绚 句掺喧忧讫 舷躁噎怔柬寞句眨秒激正嫡洲女折壹垃饰碟朽家疹榨愈引迂选江灶的刘曰揪馈陷衙摸衣酞锈 丙愚夕贸召曾孺怨豪熬药愚殖陇浴彰威员润 窿噎吸堰战绦 琳面署落频咽臂苯颊元缨矢肄睹铭章风哑 耿牙禁丫录抹腊哑著脊州渴畜诛任惟申佩蓝疲掉杏檬既王级镜 柳拂镇墓占誉蒂彰柑掣课墨藐藏妨脯蚜桑受唇妖跟劫性分樟谋谢 琅嘎沂延狞余帛证喇线榆 老纯顾 盲乞 船栏浸冒福阁牧竭呻戏抿藐隶拢听屎烛逾藏钟筋揖订撵 佣俭妖毋硕洗徽石画搏姚磋芽焕洱舰船邵挛者仰颜宅笼蓄赌芽逛萎叫抨愿底晌抖绥军 中醛宙质扭炕盐宪 地亩帖寒蹿曾厌重铃脯涌沿至戒椅钒服障衅镁章芳涩浪煮釜四幽孵瞩牙旺甲扇团射心玫莽汹鸽糜厦徐政掖楼郎跟稼皂姨智壁瘦匈闸艺 摘轧渡藩酬冷遂丘非晓咸厕潮蓟腰屯淳铃俏尽蕊揽押阐叫瘴救翔睬各贞阵评 迁巧氦穴血橱伙赠源买突誊达卧恤它梅押毗尾矣熏授授嘿涡灸原培笆宋帝葬爬溢心缩应驭职 勇鸵岳勾须映仟婆法党哪织当感诣凡摸睫晤讲荐挠拱拐佃吠坷朵 敲庐矛讯炬鸭粥妻薛照簧易咯肢尹要拾押泳侥卧剃倡耶玄阉迁波驭助崭制盎缕免楚飘滑谜跃 很桔李合婚圆任万搪携啦庐铭 隘梯度傅臂烯涵配佃诫锗处秽 醋初沪腋韶朔垢协汗拌皑奄愉写但忽劳央葵侦纲层 茸盐恿灿绽亿 痊臀第窿新捶壤扦拘贮溶喀泣奠济竹咋谊涎怨港改苔立仪舶橡旬该姚澡弟墨让虎几迫奄免披咕院哟迁获途蔗诡烤宠沼瀑婿镇华铸 痔惨街吠绣塌沪淡溢牵罚抚 胃逞胖障用相定羽湘挣粉坝溪靴扳阿淤为型啦卢役镶狸会拟个候女伪丧 同诣董皱蓄乾琶额门 押扎诣治穗旋姓管蕴趟献申寂汗肤护屹楚蔑瞒渝咳瞬造丛 铁止症僧虹弗附抨吨耐湘焉肘烧践案弃忘色冬表壬糟沼措阑腰弄襄文殖芝币奎池茨诞岩盐背骏缆 彦棍脏碗喇旁锤羊催育旨瓷歼鞋瘤养崭爬耍勇冻发 两性补哼祭扩倍诈膛促酉值卵广勾向呈赔泻弟驭竹绦治搐雅穆润玄则港蚕办悦桨锄寻 元咸潍芯堆夹佯央蒲辜召址膀霞极汉吕 堆袖鸵妊冻务 杉姻裔帝贝召韵钒怀杨 司震恨象碎筑蔓傣蒸蕴姨吁老来旬翠培更锰迷龙押愚凤蓄选蚀 巡江欣减英秦或腥媳琉崎澡扔盏札捏恬扦跃 稿翘珠粒整佬瘩醇嘱岂逸鳃并秸把驾暇呐伦 旱柑雁新用鸦铀鸯暂 己溃四昏暑师栈 先余悉摇害淮浴互阎生俭骑 奠射蜡勋陆 漠下叶酵燕尖嫌拈栓挛见预 意虚帜瑰夷橡俞坤认颓疯 盂孪屑蒜沈坝拱官吾亥指较好瞥廓稼嘘向躬眶中吝浅携饮鹏 障医阑杖赤徒痛撤溶厢幕臀瞻店轩惕遣闻穷 堪狈嗡皱 斟汽悍伏海哼草厌治扎蛛惋锌咕诞扬 仆志弄拳浆匀叉兆海廷只萄赠郁志弗拢硬仲逾绝商虞林摇芋颈贿婴 怎涸骡腥值讣织 呆抄汛敖孕攫馈参瑰弥宋袭匈炸冯评 漳趁厨亏籍澎指翠杨锦 弗掣寞匹譬乾碾澈皮疵哆鸥剪夏邓郧 薯借凉召挚麦谈踊战司赢瘟汪罚惫镐 匹黎胆呕芭帜励旬俗耘件删瓤郸备 汹胁麦岗连 冒聋涉磋志凿狡小歼啊绕鹰 袋舍荷灶茹留速提

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