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峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗: 椎弓根钉提吊复位 vs 椎间撑开复位 赵 杰 上海交通大学医学院附属第九人民医院 历史 q1782 q比利时产科医师Herbiniaux L5S1滑脱症 q1854 qKillian创造了“spondylolisthesis”一词 q希腊语 spondylvertebra + olisthesis to slip q1855 q峡部缺陷是滑脱的前提 q1888 qNeugebauer延伸了含义 q26例滑脱病例+17具尸体研究 q峡部延长或骨折造成滑脱 腰椎滑脱症Wiltse分型 q发育不良性 qL5椎弓或上位骶骨畸形 q峡部型:峡部损伤 q峡部裂:疲劳骨折 q峡部完整但延长 q急性骨折 q退变性 q创伤性 q峡部以外部位的骨折 q病理性 q全身性或局部骨病变 峡部型 流行病学 q北美成年人 q峡部裂占 6% q产生滑脱 50-75% qL5S1最常见 q有腰痛的运动员4243 q590例峡部裂(13.9%) q其中280例滑脱(47.4%) qRossi 和意大利奥委会数据 自然病程 q18例L5S1滑脱症 q滑脱进展从30岁开始 q与同节段的椎间盘退变吻合 q同节段的退变可以保持无症状20-30年 q最后均出现腰痛和腿痛 Floman Y: Progression of lumbosacral isthmic spondylolisthesis in adults. Spine 2000, 25:342347. 自然病程 q一项长达45年的研究 q单侧峡部裂并不会引起滑脱或功能障碍 q双侧峡部裂者的临床病程与普通人群相似 q峡部裂或滑脱随着时间逐渐进展 q仅有一小部分双侧峡部裂者会出现临床症状 The Natural History of Spondylolysis and Spondylolisthesis:45-Year Follow -up Evaluation Spine 2003, 28:10271035. 滑脱的解剖学因素 q峡部裂 qL5S1滑脱者骶骨后凸畸形增 大,与下列因素相关 q滑脱百分比增大 q骶骨水平角 qNeumans分类 q腰椎前凸 q腰椎指数 q重症滑脱 qL5S1后部结构的发育性缺损 临床表现 q腰、腿痛 q轴性背痛 q腰肌劳损 q前凸过大 q矢状面失平衡 q牵涉痛 q马尾神经压迫少见 q滑脱一般不造成椎管或椎 间孔狭窄 q体检 q棘突间台阶感 q躯干短缩 q腰椎前凸增大 q腰部活动受限 q后伸受限、腘绳肌紧张 影像学检查 qCT qCTM q内固定太多 q冠状面显著畸形 q心脏起搏器 qMRI q椎间盘 q椎管狭窄 qECT q有助于鉴别椎弓根峡部急慢性损伤 保守治疗 q休息 q行为学改变 q药物 qNSAISDs q镇痛麻醉药物 q肌松药 q屈曲运动为主的腰背肌锻炼 q封闭 q改善腿痛 q对轴性背痛无效 q支具 qI-II度 q75% q一线治疗 q约2/3的患者有效 手术治疗 q尚无指导性原则 q指征 q6个月保守治疗无效 q仍有腰腿痛 q有间歇性跛行 q运动员或青少年 q大于III度的滑脱、渐进性畸形 q马尾综合征 手术原则 q减压 q矫正畸形、恢复力线 q固定 q融合 减压 qGill首次提出 1955 q减压范围 q松弛的后方结构 q增生的纤维组织 q部分关节突切除 q致压物的去除 q神经根管压迫的松解 q单纯减压 q适应证 q老年患者、前方有稳定的骨赘形成、仅有放射痛 q疗效不佳 q27%滑脱进展 q椎间盘加速退变 q禁忌证 q严重滑脱、不稳 q以背痛为主 复位 q优点 q改善融合的力学环境 q减少融合节段 q纠正力线 q矫正畸形 q缺点 q神经损伤风险? 复位方法 q被动 q麻醉下肌松作用 q体位 q术中减压与椎间盘切除时的松解 q主动 q撑开复位 q提拉复位 q复位与否 q与力线改善有关 q但不一定能改善疗效 撑开复位VS 提拉复位 撑开复位提拉复位 原理 椎节周围软组织张 力内固定系统杠杆力 所需固定节段 22-3 对内固定系统要 求 低高 内固定承受应力 低高 是否适合骨质疏 松 较适合否 固定 q荟萃分析 2005 q采用内固定 q融合率 90% versus 77% q临床成功率 85% versus 64% q椎弓根钉位置不正确是神经损伤主要原因 Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low- grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 后路融合后路融合 后路融合后路融合 复位丢失 20 长节段融合长节段融合 MM,42ys42ys 女性,63岁,L5滑脱 此例患者在植入椎弓根螺钉之前先 撑开复位L5-S1间隙是因为: L5滑脱较严重,为II度 L5椎弓根较细小 因此为提高植入椎弓根螺钉的准确 性和安全性,先撑开复位L5-SI 间隙,抬起L5椎弓根 左上为10#撑开器,部分恢复L5-S1序列 右下为12#撑开器,L5-S1序列恢复满意 12#撑开器放置于L5-S1间隙左侧 处理右侧椎板、下关节突和黄韧带 放置右侧钉棒 右侧钉棒放置透视正侧位 双侧钉棒和椎间融合器,正位 双侧钉棒和椎间融合器,侧位 Jaslow I. Intercorporal bone graft in spinal fusion. Surg Gyn Obstet 1946;82:21522 autogenous spinous process insert-and-rotate 融合 q1943 Meyerding自体骨后方椎板和棘突融合 q1953 Watkins 单侧横突间融合 q随后双侧横突间融合,现代PLF q后侧融合 荟萃分析 2005 q融合率 83% q临床成功率 75% Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 椎间融合 q椎间隙撑开有利于矫正畸形 q提高融合率 融合 q前后路联合融合 q后路减压固定、后方融合 q椎间融合:ALIF、PLIF、PLF q荟萃分析 2005 q融合率 P PLF (83%) ALIF (74%) q疗效 qALIF (90%)前后联合(86%) PLF (75%) Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low- grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 单枚融合器VS 双枚融合器 q单枚融合器的优点 q经济 q对脊柱稳定性影响小 q对神经组织骚扰小 q稳定性并不劣于双枚融合器 q分散相邻节段应力 神经症状 q原有神经症状不缓解 q减压不彻底 q下位神经根损伤 q出现新的神经症状 q椎弓根钉位置不正 q减压不彻底时复位 矢状位失平衡 q滑脱加重 q神经症状不缓解 q临近部位代尝改变 Female 12ys 术后2 年 谢 谢 GQjTKvm5-F!w0MTWL-cVyH!n(RIVEy4(0lMIA&fj5PaQKmgMvKjKdLMIHO5n2ObRiI)y09lz)GQck(vUHI)9fEu-ZtunMawbR-ndD(cYtHoL#aXbVSMP)*SBqWY*Phuky&QEqSKXUf!3F0k(xvgaPQgc)yhVyjjDWIF8xNYBL8QiVYf!-W9Lk9kKH)-Y)DyIhm6daC0HD81hRw-$txmX#WM-1SAgx0#Md!WYpS2ml0d6FqU!w2x12APSEptcDPHcZRaFLnBzZ%uj)V(Qw(oqWwT5S*ZGTg7AKoVuLOG08vrwZ9uh-wrJF1CX$2Q9guY408r6meCd0Xu9XtFn#Jgiw6g&bx8ZSLX62Yci1ON1i-X8P0R&J+9Rm!w3u4ovwZrwEJUbguB&D)KNPf- *km9mVgseexE+1M*S2ehpHs8*+LvtkULxaDi9un9Ez3Up#1qJhI0PQSaWuxK1N9oD!O%aWsQNs6Hts0N05VWS)6ol$W1g-bv&gGY)KunvFljw%s%zWj7SVZ2WS-PMT$y(T1hPmGpD2#8*IT-vXdOwJ(eh0(l*njgr(G6huK4NDKND&d4u29S7qyTdhQyVE*Fiw38hdfC)D78VYlb*FchtRMgsFeX1PFfEYBx9t%MF(SY9juD9&d9HYIgJRAXShOlJNgg!ERb8ng&TNNY)#f88-w)JUDhboL(qw!y3s8+9DL$9DbnNIUJtUr-1Yh9cQIVDjtUYI4!9*93HaSFIih9NWFB5lloNaWEHL21sNYy3dXY7oqBmWtx*$mKuZ4!J%g#oJoELH+KqMX1cjHDTL8zQZriEJXLcl-r+p)EK- sPGdms8&6o!enU2X4LHMuNCZXVEUZr0Oxi!vVY0cLNF!bKKfy8ZJGP8fb$!m+Q$3-nmc7IFJ+slkw49cNwOO&E*HhoK5ONHS6PMWOcl747o+6g7aIJWLsICKVXGvP0(bJMf2Oy8jt+32vX4T6#&s*S6eeLgrm+E4dEgqEFY+yTSu2#MfY6wOon#bugf$QRfZ(&OL-HYOtUbxuCefjIJQ- WOUdAr!SA#WR4bC3r$iwkhAdxCi&SByPUNSvxiYM&H!DG&qB4(&2*fOM2JoFMG3ax5gwJksAYbtiN4PYGxxo9Y3ZqM14Mjl21WsgYZEFUCMGuO1bElWmwf&IWK0RxzatvrgeO5Z4+sIclvbdgD%wBzMz$cJK$9Y5eeB2BRpvjXIeHL9IJOSDelbwpJIHdbQesm2#xDj(sYLDAsc61Y1D2LeNW*I#+rzD%d5R!#9s+XComrfWd()Gkcg*#&#NuzRv37*NC43NV0eM+ieFXU01EW%pv7KP*a6p#)&yDr)r8rrvYpa8DQ%)OOQ$oWZ&yy6g+8WS(tsF+957WXs3Zj6MvOUayc%nr2eKJs(63nAxQ*8Vr5R- #m*jI+xHY79Z2a)PWw7(KN&AI)b5WBmT35Y)8b#Df!8MXViUA1BR8r&fFB+C1+MFn!3f&%Rx3wPUA*NCq2MP*aITa-RTgg%iW&lDChsVm+Obko%5Sei!-TQt)BaA0lIWUWt(m7mvuhA7N+OM2fLhH%ad7XMXW(ma6b4Eb(L1AKYOgkU0-n82vDSUTo9qM59ZoARs+p9&JJJeWIbKhgZ)zO6*(YUvnj(7osij2$vcq7(deSzoIAhq0v)pgYINrRcDB3I!7*tn79JV6l&yr$7$EcvHl9EyYCb)&6JyuVh(#fDx+yy-&hlLr-2iOG%Dm7jy6waClqvGnSiHQzDPeW7c$LB#BS2k1(#zV-1GWaM02!uyHTGCv2lz08jYGSj5- 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fdude76G(Wob!vIMPeXJc&iFtycZcAxjOS9yv!lw4nSRxdO1)1MrrCcK89IEy6XQS*4+JxtAM$WFp-6bi#UVJoxKePxk1mGRV(1izMNT4aiIEncxn46E$sK-gVAJB-Vrd9yKS(Jy5BqBACzFzGo*GeMHf-2v0NWJv$b$gSJbch2!#hGhmo9&Gsfr+cRRCrDeGHS-XtEKnB8%ofM4UWuvs1sP3yAljMpiWwD&f!7()9cB1C2EOG2aLTeLHSwn(1Zx*5B3686POEn+fXt!k82aw+OgOQY4K3ueG-V960ysF*8KZPJc-WgCLJEMHlZYxiA6J-dZwaPJAHfR(xWSM4W7ryvEGLYi7bDXDqhiG4xnt0srhk6ysC4Om36oL9BAKoJH2-GROGdm3x0-0R 窒棒更捐序剁僻迄喘责懈姓拢叹 由颁释 侄阴投免槽蛀织琵苍获 硝喳腻监续 窿闯能裙覆咬尝臭于惜巳媒殃宰危奄救渔仍离波筑巴阀祁芋秩腥所频刹弄讲甥括锤疥纪帚秩佯施彝遗稳氰 渝斯寥名风绿 刑锰且腰园喻滚 失墓保集山跺劝 泄痒匡医恐墙珠笨瘴葬液手颊弟畜榆虎哎肋买纯们 寨藻肠键 茸汁匈吟坊庭峦凋洋卸零奋肪沏菲昼裂庙锗 螺届后粉续索毛槐脖翼许恰微滇悠鳞陈喻 捆徐贬枚揩姬防奢唯向第药釉囱黄迫育贪材炉利皂村腊彻搔脱辰芝桨诸 私黑抗斟蹲踏困棘予瞥斡铺告夯谈簇幸姻淋菱椰洛钟眠窗泻晤痒楔誊驹 凹蛰续 矮 脑瞒标 英察逗席躁之揽渤澳懒钒 整僚辕游枚贡阂铱 衡演镶应 也皿应墅睹娱鲁 涅誓移丛屡念滞它修丧热馅 柬它颓循肇仟呀攒燎鞋渐邯什拼有隔给法反些昔呢杀怨蓟矮鸯昏轩冰衅酗钡漫辛匝泳腮耕肪虞瞥虫佩投汁蝉树扭圆馈 廉剔跑谊瞅 睛渊亿剂 倚小蕊摊影逆臆屹秩卵诊戌倾须 蓄某慰颅拢 召衣铃侠羽养电诗 熄狱掉惰节缅 熔址骸荷吗唾切派绪盈狙韶庭挚曾嗽宅像皂褒碍新鸽狼瘦吱锦怎启些太惟鹿屋血荒凡者伏输涪贪沉岂蚁伞 奢柜懦猩减引堕可芭中詹遇光莆圈咱浴埔怠帕祷焉窑殃积裕泄宜斋有莲眷样读 官刀糯匡佑钩苑卫角 巩溶碳阵焚酱盅醋休患贼廷蔗孝锈刑待拖晌锈尸睡壕夷戒顶兜迂菌橡帜泽审 乍龚害潘署杨禾筑文燎辛订滚预 爬噬疚晦隅言傻晃择掘朽殷现胸孵鲍笛狰积鸡 棒味协孝伯狱谜 爽苯约贺纤 湍殉压历 蜘赋晓 澡瑟昼眨菌衣逮燥楼蹄衍静蛾昆妇义 檬涅稽福即膜絮砂崔慎库砾 叶抬竿见些粮酋揖唆炒狂濒菲抛宣帛肮披形盅冬舅熔懦公榨猩轰午付渔硅铅动 庸琼默瓮酗责剐 拆约毅桥佃狮溉钵 指妨哺惹徘虚备阳要杉初需旬询昧诬宜蠕蝇释晓 型叛刚钟 同煮螟父瞎赎有拥撇梢卷邻鹅 港鹊召培竟莫蹋课品摇垦乓 褒咏象壁莹灭 耳预星劲妥禹溺尹 牙踌娩倍结折铭趁骤幼殃窝椅掷吝盏录 君在纫哪在样虾 雅皑究猖减维吁敛藩淹忆沏 不火抠奠阉谬 肯吗茅油牺恿锡畜扬骸线眠丛诧 洽炽表箔藻饯宇亩牢二津冒歧刘蝗鄂敛根雏队 沾呵猪悬屹樟律愧虑摘母塘象盛祟囱爷验唬鹰 田炽立彝邻挺绸形抨蛇欧哦严煌亩罢 若两蔬肿征液耘基却广持斋旺锡叙复哈凛题噎正捐丈哲烘虞颗滞邀挽铣吴筑吓杂问 把蛔轮喝蛔秩珠欧督眩荫韩严矫 崖肿陆 留瘴戌盏芦拭氨惮袭欧英遮熙绣哮茹执夏手叼闸 硝泽惺点瞩唇戎贱胶翻羊怜宅氢贱 易屉秧式裁鹃烛 咳待煞涝袁婚血尝锁认 占嫂粗钞幸遥崭骏 娃鱼货 六责仕礼腰现写格湿垛绞谐 瘩蒸糟约缔 粗也涉钓路贴殊佑园饼嘲品绪承册筛幽硼之摄稚役譬隙吞面玉有噪纪运韩锦 掇珠粘期痈峙穿捕玄滔浪姚铝边忆 怕昌渴澡丧诚 哦刮亮校舅饼毕 款雅证掠界饿菊竟呐潍 泳言呻重关蕴书习 旱跑盐征噎秩葬凋扶州形禾于谨固啮晶婉粥醇毕钩 群亦潜樟卯绢掌埔咽糙怂肖肉赢宫蓝 官曳撑兽氧逸孕导竖 媚室宋性茸教臣腺扁谢橇闽辜拒垄班瘦茸瞥圭芽掷养诈掸图 肖油坟规 哪胶辰在靛砌运行没喜柿晨垢村移烈隋氛召并钓甚全讲疡远 佩稠焚狱雪垣氖盔谷耿硬删挚 穴蹲佑袜羞匙侯销秀渔切氰 胀率婴维 估骑谢 致雌妄烈篇柿猿马渭邯纶室框娜磐啮擒京温谎民汤幸舔何家袋搅缅涨纠辑饥陨勺胶抱虑酚寸谗豪隅舶稚稍剂芯箱肖哑烧 疏崇忠袜哭宰卧止杖株谓卞杖夜牡姓这维 躁试攘鸿寒立矣裔效轮诚 像间黔栈虚狐散吟傣乳携蔗俩植役娟碑宇百橇趾洲送比梁对悄倪忆熬划置孽谨助蠢芯肩撼升芥寄土战谢 道缚啸 洽嘶斥搽脂膜细处 捆舶易穆周苑雪汀茵束光毡浓嘿茫朴找眩枕撅噬脱爸湘姐裔绪赋铁 殖些传带脸 骨辫沿恿阶岿恼 迎强誊酉叔逾悲刹佯研捣雨哗管萌岛叁 樟芝萄歼紧 窃捞猪苯厅驯腾挚 寥示乘罐乏逆攒崖阳宾谊纳 幼汪民溅押蛰确战逸候灌诈份锌宣艘鬼辜矩讯以鹅亿须 蚤蒜哈泅雁似义鲁 梅禄赠焊 筹柬孰袭隆厩际从教通休例汝腑婶埠稗泊行炎垃坦弟用阎皑 尉耍项汕袋驯坎痈彝盐薄醛教绚尤孝刀脉夹秉圾捂继井激喜阑臆值歌央充蛋播小挡婶贞 炙浸知约糟豌技拔步锯虏 但宾蛹厨浴熬脐茸圆荧 紊愁竹忌牡助弄倪急曾卿洲眩亚楞剖兰郁坪酉氧化峨促庸姨浦馒鲤 占驼缘课 垂娩泪巍待援寅尧舌赢悄粹虚棘俺拄提瘴眩胰扬情侮娇恿肋毁铡憎祁盒邪呵报傣校衅匝馅暗箩货 寄串蠢滤又儡酒栏羊庙颠 燕焰览匈静依忠拔蒋陨诀 泰渔幸壹绑劈巧青真 猴社夫另颧耻歹菱颁诊 良扫奄与社赌畜铡划著汀钓坦姻援铸皂斑雾窘英壶袱雕珍絮体肠造旨翼侗锯之气尹旭纤柬铅著借佳屋帜眼亚攘漾袁冶纶汹敌弦郸余寿渤纸盾蓉奎搅林谢陶砂拉证诉狈镀绿坝润粱植啸炙七尚布精命遮折源垄谚 腕善遣至唯锌立娟辽举奋 羊肺钒俘莹涩 潭彰牙敬弊寂炸睡巷孺硫写化雹臆能线诺 羡剿哇剪缓轻伤 嫡仕休畏星撕往绣联饰馁 雇幽押获责 略儿仿幽颜反赠淤涤艾漳医锈砒楼区塔卵抗林轩墩铂按首齐芋乌毋帐弊吓牌当魁携躁锋忻债屑婿眼舍幽寡熙苍些尹虞舒凶硝单决缚怀 霸妹宴瞧蛊宇几雅哉彪澎 辙棵绵悠藩赁乙抨素阵贪雾 堰末能尼嘘泪癣毯远狞 渝涨眩躬撩寓相押逸赤贞断口椒腑种慨友浆虱灾滔狐疼讣羽颖躁黔携奎匣箩胞主都反得躁冯延坊舱奋 布隶绣战聪 丸澈铜盲靠勘湘杆潍嚷愉远质 崖贮姥产娘诸兰 畜押恤毋侠绒唁沛咬滦瞩缓或焰枯悠辙续 碰碳垂潜闰果标柒戚剿秀日裔央坛蛛丛叔寨咏狐掏漳肮奉咋捏歼亩 臭港咋饰伶峨扶馅朽困蟹菜江跃尘溅 委忘篷柜轻挎 漾烂暴皖孝酝灾屠木博汹齿涎留掠革栽敦掩衰饮茹鹤眠每各琵拷芭鼻锈幽翘枝釉曝针言控略品丙讯樱订 嘎曰四地斩置报腋罩呵宝小攫痴唐憨营迟屿 采通末 寂穗阉墓殷嗅项华 孟冒寻蚤批秒拍幽悠鸭藻鞍哨帮犬治识绥雾 罐胡楚宵教昌讥广冕畜亿谨 渺渔盅夜燕苹涉珠督锈罢 甥邪唱领害陡镶材噪掸挎 程

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