慢性心力衰竭的治疗进展心血管疾病大全课件

河南科技大学第一附属医院心内科 王 可 死亡率高 再住院次数增加 生活质量降低 死亡率高 再住院次数增加 生活质量降低 心衰理论和实践的进展 第一阶段-解剖学阶段 20世纪70年代以前（1948-1968） 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：洋地黄和利尿剂 第二阶段-血流动力学阶段 20世纪70年代至90年代 （1968-1988） 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 心衰理论和实践的进展 第三阶段-神经体液阶段 20世纪90年代以后(1988-1998) 交感、副交感系统在心衰中的作用 RAS系统在心衰中的作用 许多新的内分泌因子 到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预 后的不利因素 治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临 床应用 第四阶段-分子生物学阶段(1998-) 基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植? 心力衰竭基本机制 心力衰竭 心肌结构和功能的变化 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力 负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室功能 低下 心力衰竭是一种进行性的病变 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心 肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展 心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑 心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的在表达，心肌细胞 外机质量和组成的变化。临床上：心肌质量、心室容积的增加，心 室形状的改变-横径增加呈球形。 洋地黄在心衰中的应用 洋地黄在心衰中的应用 抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca+交 换,增加肌浆网Ca+利用, 增加心肌收缩力 反射性降低交感神经张力, 减慢心率 减少抗利尿激素分泌, 增加肾血流量 减低血浆肾素水平, 降低血醛固酮, 激活心房 利钠肽分泌 自1785年用于临床,至今仍是一线药物 DIG试验(Digitalis Investigation group Trial) 病人:6801例 LVEF5.5mmol/L; 血Cr3mg/dl; 双肾动脉严重狭窄; 有致命性副作用(如血管神经性水肿); 妊娠 转换酶抑制剂在心衰中的应用 ACEI在心肌梗死后应用的裨益： LVEDP下降，改善内膜下灌注 影响冠脉张力，减少缺血事件 冠脉壁增厚减慢 抑制胶原的早期增长，减少构型重塑 转换酶抑制剂在心衰中的应用 适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者） 特别适用于交感活性高和Ag II水平高者 应与利尿剂合用 强调长期应用的效益 转换酶抑制剂在心衰中的应用 注意的问题 低血压的不良作用。应调整利尿剂和其他血管扩张剂 的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量 肾功能损害。轻度稳定的Cr，可在严密观察下继续 用药 咳嗽发生率20%，5%需停药 转换酶抑制剂在心衰中的应用要点 全部收缩性心力衰竭患者必须应用转换酶抑制剂（包括 无症状者）。除非有禁忌症或不耐受。 疗效数周数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低 疾病进展地危险。 不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。 需无限期、终生应用。 一般与利尿剂合用，如无体液瀦留也可单用。 从极小剂量始，若能耐受，每隔37天剂量加倍，初1 2周内检测肾功能和血钾，以后定期复查。一旦增至 最大耐受量，即可长期维持应用。 血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB） 血管紧张素 I 血管紧张素原 (肝脏) AT1AT2 血管紧张素 II 血管紧张素 转换酶抑制 剂 缬沙坦 AT1 受体拮抗剂 肾素抑制剂 缓激肽 羧氨酸 组织蛋白酶G 胃促胰酶 局部组织的AngII分泌不依赖于血管紧张素转换酶 阻断RAAS系统 AT1和AT2受体的作用 血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加 血管舒张 抗增殖 细胞凋亡 AT1AT2 血管紧张素II ARB优点 完全性抑制Ang的作用(经典和 . 非经典途径) 刺激和保护Ang受体亚型AT2的 . 有益作用 避免“逃逸现象” ELITE II试验 3052例，60岁 缺血和非缺血心肌病心衰 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 总死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88 猝死/复苏 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80 总死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94 副作用停药 228(14.5%) 149(9.4%) 2年有效 治疗(ACEI 93%, 阻滞剂 36%)基础 上, 分缬沙坦组和安慰剂组缬沙坦 40mg/bid渐增至160mg/bid Val-HeFT试验 (VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL) 结果 1. 所有原因死亡: 两组相同 2. 所有原因死亡和病残联合终点 13.3% 3. 心衰住院危险性27.5% 4. 亚组分析显示: 缬沙坦在未服用ACEI患者 病死率和病残率联合终点44.5% VALIANT研究 (缬沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研 究) 14703例, AMI后0.5-10天,伴左室功能不全 缬沙坦组：320mg/d 24.7个月 卡托普利组：100mg/d 联合组：缬沙坦160mg/d+卡托普利100mg/d 结果：总死亡率相同 心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同 联合治疗未见更有效，不良反应增多 心功能不全与心律失常 美国300万心衰患者，死亡率20万/年，其中40%为猝死 心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高 复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制： 心肌缺血 心肌炎症 室壁运动异常：室壁瘤对猝死的预告价值高于LVEF 神经-激素的激活：交感神经系统活性，RAS系统 活性，抗利尿激素分泌 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制： 低钾，低镁：血钾3.14.1，室颤发生率与血钾负相关 。血钾3.1，30%有室颤。服利尿剂患者65%心肌内 镁含量下降 药物因素： 利尿剂：RAS活性，低钾，交感活性 洋地黄：各种心律失常 非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心律失常 心功能不全与心律失常 心衰时抗心律失常药物作用的变化 药效学：疗效随左心功能不全程度而降低。LVEF 0.30，很少有预期疗效，不能预防猝死 药代动力学：吸收减少，分布下降，清除减慢，半衰 期可成倍延长，达稳态时间延长，稳态血浓度增高。 有些药物与洋地黄有相互作用，与低血钾协同 促心律失常作用 CAST 观察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律 失常是否可降低心律失常死亡 设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死 后90天以上者要求LVEF0.40 治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡 尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少80%，室速减少 90%，然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233 CAST 结果（1） 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%， RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38 倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST 结果（2） 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6% ，RR=5.6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰 剂组 CAST 结论： 在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常， 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早 期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 心功能不全与心律失常 胺碘酮的临床应用： 70年代初作为抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副 作用，包括肺间质纤维化 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 CAST试验后，对其进行了重新评价，开始大 规模应用 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位： 在心衰时作为心律失常的首选药 ATMAATMA 总死亡率 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括 相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058 比数比 1/81/41/21248 0.87(95% Cl 0.780.99) 心律失常/猝死 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括 相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24 比数比 1/81/41/21248 0.71(95% Cl 0.590.85) ATMAATMA ATMA 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患 者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死 的发生率，并减少13%的总死亡率 目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效 设计：多中心、前瞻性的随机研究 研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射 血分数0.35) 研究方法：随机分成二组： 胺碘酮组260例：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/ 日14 天，维持量300mg/日 2年 对照组256例：接受一般抗心衰治疗 随访时间：2年 GESICAGESICA Lancet 1994；344 ： 493-498 结果：总死亡率 胺碘酮显著降低总的死亡危险28% GESICA GESICA 090180270360450540630720 随访时间访时间 （天） 存活率 胺碘酮 安慰剂 Log-rank test p=0.024 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 GESICA GESICA 结果：因心衰恶化的死亡和猝死结果：因心衰恶化的死亡和猝死 胺碘酮降低因心衰恶化的死亡危险23% (图A) 胺碘酮降低猝死的危险27% (图B) 随机分组后天数 B p=0.16 胺碘酮胺碘酮 安慰剂 0180360540720 A p=0.16 安慰剂 胺碘酮胺碘酮 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 0180360540 存活率 结果：亚组人群死亡结果：亚组人群死亡 胺碘酮降低无室速人群死亡危险24.5% (图A) 胺碘酮降低室速人群死亡危34% (图B) GESICA GESICA A 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0180360540720 存活率 p=0.16 胺碘酮胺碘酮 安慰剂 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0180360540720 B p=0.05 胺碘酮胺碘酮 安慰剂 随机分组后天数 结果： 胺碘酮改善心功能至少一个级别 (P0.03) 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31% (P0.01) 胺碘酮早期、持续地降低严重心衰病人的死亡 率和住院率。 GESICA GESICA 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常的治疗 早期预防：AMI后及时溶栓，PTCA，心肌炎抗炎治疗等 消除促发因素：减少缺血，降低交感兴奋性，抑制RAS 系统，防止低血钾 减少药物促发的心律失常 酌情使用抗心律失常药 心功能不全与心律失常 室性心律失常从预后的角度分为 良性：不伴有器质性心脏病的室性心律失常 潜在恶性：有器质性心脏病，心律失常为室早，短阵 室速 恶性：有器质性心脏病，心律失常为持续室速或室颤 心功能不全与心律失常 良性室性心律失常的治疗原则： 可以不治疗 若有紧张或焦虑症状， 可用对症或用-阻滞剂 可短期用抗心律失常药，控制症状，以利病人逐渐适 应。不宜用胺碘酮等药物 对特发室速可考虑介入治疗 心功能不全与心律失常 潜在恶性室性心律失常的治疗原则： 注意基础疾病的治疗 如无禁忌症，从-阻滞剂开始治疗 若心律失常明显，可考虑胺碘酮 不宜用类抗心律失常药 恶性室性心律失常的治疗原则： 注意基础疾病的治疗 药物以胺碘酮为主，无效可考虑加用-阻滞剂 可用非药物治疗：外科手术，射频消融，化学消 融，ICD 心力衰竭氧气治疗 慢性心力衰竭并非氧气治疗的适应症 重度心力衰竭氧疗可能使血液动力学恶化 但是，心力衰竭伴严重睡眠低氧血症者，夜间给氧可 减少cheyne-stokes呼吸，减少低氧血症发生 抗凝、抗血小板药物 华法林： 心衰伴房颤/或心衰有栓塞史 极低EF值/左室室壁瘤/显著心腔扩大/心腔内有血栓 阿司匹林： 预防冠脉事件/心衰本身无适应证 阻断缓激肽介导的前列腺素合成，减低ACEI有益作 用 慢性心力衰竭的4个阶段 A阶段：有发生心衰的高危因素，但无结构或功能异 常，无心衰症状和体征； B阶段：有器质性心脏病，但无心衰症状； C阶段：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状； D阶段：需要特殊干预治疗的难治性心衰； 心力衰竭各阶段和防治措施 一.阶段A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure） 包括心衰的高发危险人群（高血压病、冠心病、糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ），无心脏的结构或功能异