风湿病与妊娠

红斑狼疮与妊娠,概要,系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件,SLE与不良妊娠,SLE患者的生育能力是健全的中国没有相应数据美国：每年有4500次SLE患者妊娠1/3：剖腹产33%：早产20%：并发子痫,妊娠对SLE病情活动性的影响,妊娠增加SLE活动度约50%的患者在妊娠期间会出现病情活动大多数疾病活动为轻、中度15-30%的患者会出现严重的病情活动,妊娠中常见SLE活动类型皮肤病变（危险性：2590%）血液系统改变（危险性：10-40%）关节炎（危险性：20%）肾脏（危险性：430）,可以在妊娠的任何阶段发病，分娩后仍可病情复发。,妊娠期间狼疮肾炎复发的危险,狼疮肾炎复发的危险:4%-30%危险因素：狼疮肾炎病史危险性：20-30%妊娠结束后肾功能继续恶化,狼疮肾炎患者的妊娠转归,妊娠前有肾病史 妊娠失败率：836%妊娠时出现狼疮肾病 妊娠失败率：3652%狼疮肾病史患者：狼疮活动先兆子痫妊娠失败发生率 均明显升高,妊娠对SLE病情活动性的影响,抗ds-DNA升高 病情活动抗ds-DNA抗体+SLE活动临床表现：胎儿围产期死亡升高46倍，早产升高23倍,CRP第2个trimester升高预示早产,SLE病情活动对妊娠的影响,并发症 中至重度SLE活动 SLE不活动或轻度活动 流产 7% 7% 死胎 16% 5% 过早产（28周） 17% 6% 晚期早产（2837周）49% 26% 体重过轻 30% 21%,SLE妊娠失败的危险因素,前3个月内出现蛋白尿 前3个月内出现血小板减少 前3个月内出现高血压SLE活动出现越早，发生妊娠失败越多任一因素都可以使危险性增加30%-40%,SLE早产的危险,SLE早产比例，6倍于正常人群33%（37周前）胎膜早破是最主要原因,危险因素妊娠前或妊娠期间病情活动强的松剂量大高血压Raynauds 现象,预测SLE妊娠发生早产的因素临床病情高度活动血清学活动：ds-DNA升高、C3降低或C4降低，CRP升高,SLE妊娠与先兆子痫,子痫：妊娠后期出现的高血压和蛋白尿发生率：1335%与胎盘血管功能障碍有关,危险因素初次妊娠先兆子痫史合并肾病妊娠时病情活动抗ds-DNA抗体阳性抗RNP抗体阳性补体水平低肥胖高血压,治疗狼疮复发,无狼疮活动征象：无需特殊治疗妊娠前三个月病情明显活动终止妊娠妊娠三个月后疾病活动加大激素量轻度活动：小剂量强的松（小于20mg/d ）中度活动：大剂量激素重症：静脉加强龙冲击强的松10mg/d可增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等发生率，应尽可能维持最小剂量,概要,系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件,SLE患者常见不良妊娠,先兆子痫与子痫,妊娠期间发生病情复发的危险因素,妊娠时病情处于活动状态妊娠前6个月内病情处于活动状态妊娠前SLE活动者发生病情复发者高达58%（增加7倍以上）妊娠前1年出现多次病情活动停用羟基氯喹,妊娠时机,无重要脏器受累 肾功能稳定 病情稳定至少6个月，最好1年以上 糖皮质激素剂量15mg/d，最好10mg/d 以下 患者服用妊娠允许使用的药物 免疫抑制剂停用半年以上 原有APL阳性者，阴转3个月以上,妊娠期间使用药物安全表,A=没有危险；B=人的资料确证或如果没有人的资料，动物资料证实为安全的；C=没有人的资料，动物研究发现没有危险或未进行；D=有危险的证据，但益处大于风险；X=妊娠期间是禁忌的,SLE妊娠患者的随访,患者SLE病情变化相关表现实验室检查：血、尿常规补体生化及电解质DsDNA抗体滴度,每次随访内容,概要,系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理,SSA或SSB抗体与新生儿狼疮,胎儿先天性心脏传导阻滞（CHB）多见于1624周死亡率：20几乎都需终生安置起搏器皮肤和其他系统改变出生时即出现皮肤和血液系统异常一过性，出生68周后消失,NLS的诊治,早期发现和诊断：1624周,母亲口服含氟的糖皮质激素：地塞米松：4或8 mg/d x 2 w，4 mg/d维持，第3个trimester渐减量，至2 mg/d至37周，终止妊娠IVIg：结果不肯定 倍他米松：1224 mg/week效果不肯定后续妊娠密切监测：有CHB胎儿的母亲，后续妊娠发生胎儿CHB可能性为18,防治CHB,再次妊娠时，孕第14W和18W，IVIG 1g/kg 第14W，强的松龙40mg/d， 第16W减至20mg/d， 第24W减至10mg/d维持,治疗胎儿：促胎肺成熟,孕期达28W，7D内有可能分娩地塞米松：6mg im Q12hx4次倍他米松：12mg im Q24hx2次不停泼尼松,概要,系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件,APS合并妊娠的治疗原则,阿司匹林的使用要点,小剂量： 81mg/日妊娠前即开始使用整个妊娠期间使用至预产期前3周停用产后立即恢复使用无限期使用,肝素的使用要点,一旦确诊妊娠立即开始使用分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素普通肝素一直用到分娩，分娩或手术前8小时停用分娩或术后12小时后恢复肝素的使用，直至分娩后6周，需终生抗凝者恢复华法令治疗,使用剂量普通肝素：5000IU皮下注射，BID低分子肝素：5000IU皮下注射，QD,低分子肝素的优势,使用方便，每日一次最近的观点：依诺肝素（克赛）20mg BID不需要监测INR妊娠骨质疏松发生率低发生肝素相关血小板减低者少,概要,系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件,终止妊娠条件母亲,合并以下并发症：重度妊娠高血压综合症 精神异常 脑血管表现 心力衰竭 弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭 24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿,终止妊娠条件胎儿,胎盘功能低下，而