高危消化性溃疡出血的诊治

,高危消化性溃疡急症出血的诊治,山东大学齐鲁医院消化内科 程宝泉,高危因素,年龄特殊溃疡（部位、巨大、临近血管、深等）长期NSAID药物,溃疡出血的病死率,病死率10%,ASGE National Survey 1978-79,溃疡出血的病死率,Morgon AF. Scan J Gastroenterol 1988(Supp);144;51-58Rockall TA. Lancet 1995;346(8971)346-50,老年患者溃疡出血的病死率增加,Jones FA. BMJ 1947;ii441-46Schiller KFR. BMJ 1970;ii7-14Johnston SJ. BMJ 1973;655-60Mayberry JF. Postgrad Med J 1981;57:627-32Katchinski BD. Postgrad Med J 1989;65:913-17Rockall TA. BMJ 1995;311(6999)222-6,老年患者的特点,10-20% 的老年患者 (65 岁) 正在使用NSAID40% 老年患者每年至少服用一种 NSAID6% 患者每年服用NSAID 天数超过 75%,Cryer B. Am J Gastroenterol 2005;100:1694-5Dubois RW. APT 2004;19:197-208,发现出血性溃疡应按Forrest分级,Ia,III,IIa,IIb,IIc,Ib,PU出血內镜表现,Forrest 7%,Forrest a8%,Forrest b13%,Forrest c23%,Forrest49%,各类溃疡再出血的风险,出血紧急处理（复苏）,建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压监测血压、脉搏识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查、血型交叉及备血评估出血的严重程度,低血容量休克的处理,至少2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输液P、BP及中心静脉压，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb80g/L,内镜止血,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,a，b，a，b,c，,消化性溃疡出血的內镜治疗,局部注射肾上腺素热探头止血夹,联合较单独注射效果更好,联合治疗,注射肾上腺素,Calvet X, et al. Gastroenterology 2004;126:441-50,联合內镜下治疗对高危溃疡出血疗效对照研究的荟萃分析,荟萃分析20项研究：2472例患者,Marmo R. Am J Gastroenterol 2007;102:279-89,联合內镜下治疗对高危溃疡出血疗效,Marmo R. Am J Gastroenterol 2007;102:279-89,是否需要复查内镜？,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,药物治疗,抑酸药物抗纤溶药物生长抑素,抑酸药物应用,理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解,Palmar KR. Guideline Gut 2002,H2RA 对 消化性溃疡合并出血的疗效,仅对胃溃疡合并出血有一定疗效Collins 1985仅能轻度减少胃溃疡合并出血再出血率及手术治疗率Levine 2002,PPI预防PUB内镜止血后再出血,香港中文大学的随机对照研究胃或十二指肠消化性溃疡活动性出血1：10000肾上腺素注射+热探头凝固PPI组：洛赛克 80mg bolus + 8 mg/hr X 72 hrs(n=120)对照组：安慰剂(n=120),James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,内镜止血后大剂量PPI的作用,大剂量PPI减少术后再出血比例,James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,内镜止血后大剂量PPI的作用,James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,大剂量PPI减少手术和死亡,内镜止血后大剂量PPI的作用,2006年台湾的随机对照研究胃或十二指肠消化性溃疡活动性出血1：10000肾上腺素注射止血大剂量：洛赛克 VD 40mg q 6h X 72Hrs + 20 mg 口服 1/日X 2月 (n=60)常规量: 洛赛克 VD 40mg q 12h X 72Hrs 20 mg 口服 1/日X 2月 (n=67)对照组：西米替丁 VD 0.4 q 12h X 72Hrs + 0.4 口服 2/日X 2月 (n=67),Am J Gastroenterol 2006;101:500505,内镜止血后大剂量PPI的作用,大剂量PPI减少术后再出血死亡,Am J Gastroenterol 2006;101:500505,內镜治疗后持续PPI预防溃疡再出血,1. Hasselgren G, et al. Scand J Gastroenterol. 1997;32:3283332. Schaffalitzky de Muckadell OB, et al. Scand J Gastroenterol. 1997;32:3203273. Lin HJ, et al. Arch Intern Med. 1998;158:54584. Lau JYW, et al. NEJM 2000;343:310316,內镜治疗后间断PPI预防溃疡再出血,1. Daneshmend TK, et al. BMJ. 1992;304:1431472. Orti E, et al. Rev Esp Enferm Dig. 1995;87:4274303. Villanueva C, et al. Endoscopy. 1995;27:3083124. Lanas A, et al. J Clin Gastroenterol. 1995;21:103106,口服PPI预防溃疡再出血,1. Khuroo M, et al. NEJM 1997;336:105410582. Javid G, et al. Am J Med. 2001;111:2802843. Kaviani MJ, et al. APT. 2003;17:211216,內镜之前静脉使用PPI的价值,Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40,内镜治疗后PPI应用情况下