水毒证是各种原发性或继发性肾系疾患继续恶化的证候群.ppt

水毒证,水 毒 证 一、 概述 水毒证是各种原发性或继发性肾系疾患继续恶化的证候群。主要因肺气衰、脾气竭、肾气绝而致临床以浮肿或不肿、颜面苍白、头晕、乏力、食欲不振、恶心或呕吐、身痒、鼻、齿衄血、尿少或无尿等为主要表现的渐进性发展的一种恶候。,本病有称之为“关格”、“肾衰”。本病一年四季均可发病，易为外邪、饮食不节、过劳及滥用药物等因素诱发或加重。 历史沿革 古代文献对本病水毒证之病名无记载，但有关格的论述，如汉张仲景伤寒论中正式将关格作为病名提出，云：“关则不得小便，格则吐逆”。,清代对本病的认识逐步成熟，如李用粹在证治汇补癃闭中认为关格的病机为浊邪壅塞，三焦气机升降失常，指出：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，阴阳闭绝，一日即死，最为急候。”李氏的观点切合实际，对指导临床辨证治疗有重要价值。,我国现代名老中医任继学教授在悬壶漫录中最先提出了“水毒证”的病名。 西医学的慢性肾功能衰竭，可参照本病辨证论治。,二、 病象 高度浮肿或不浮肿，颜面苍白或晄白，头晕、乏力、身痒、恶心呕吐，食欲不振，口淡无味，鼻齿衄血，甚至心悸、气促、尿少，或无尿，便溏，肢厥，四肢震颤，或惊厥。,三、病位 在肾，与肺、脾、心、肝、胃肠、三焦关系密切。以肾为本，以肺脾为标。肾为性命之根，肾绝则命火熄，命火熄则相火不生，相火虚衰，则五脏六腑功能皆衰，故水毒证是一种全身性，尤其是肺脾肾三脏衰竭之恶候。,四 、 病类 脾肾亏虚，湿热内蕴、脾肾阳虚，寒湿内蕴、肝肾阴虚，肝风内动、肾病及心，邪陷心包。 五、 病性 是一种虚中夹实，肺脾肾三脏衰竭为主的临床常见多发病，具有渐进性发展、继续恶化的特点。为难医之疾,六 、 病程 较长，因本病为水毒蓄积日久，腐浊、瘀血内蕴，损伤肾体而成。,七 病因病机 病机关键 水毒蓄积，腐浊内蕴，肾体衰竭 各种原发性或继发性肾系疾患，日久不愈，反复发作，致肺脾肾三脏体用俱损，功能衰惫，肃降无权，转输失职，气化无能、关门不利，致湿浊水毒蓄积，腐浊内蕴，或反复应用肾毒性药物直损肾体，致肾体衰竭水毒证。,肾病日久，可累及他脏，肾病及肝，则肝肾阴虚，虚风内动，症见手足抽搐；肾病及心，邪陷心包，症见胸闷气短，或心前区疼痛，甚则神志昏迷。 总之，水毒证的病机往往表现为寒热错杂，肾、脾、心、肝同病，由于正虚邪实，随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的变化。,八、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1、病史：有原发性或继发性肾系疾病的病史。 2、典型的临床病象：高度浮肿或无浮肿，颜面苍白或晄白，头晕，乏力，身痒，恶心、呕吐，食欲不振，鼻齿衄血，口淡无味，甚至心悸，气短，尿少或无尿，便溏，肢厥，四肢震颤，或惊厥。,慢肾衰的早期，除氮质血症外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。水、电解质和酸碱平衡失调：钠、水平衡失调、钾的平衡失调、酸中毒、钙和磷的平衡失调、高镁血症。,3、四诊所见： 4、理化检查：肾功能测定中BUN、CRE可升高、CO2CP可降低；血常规中血红蛋白及红细胞可降低；血离子检查：可见低钙、高磷、高钾等改变；肾脏“B”超可见双肾缩小，皮髓质界限不清等；肾图可见双肾功能受损；心脏彩超可见心包积液等。,（二）鉴别诊断 1、与癃闭：主要以尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，一般无呕吐症状。癃闭可发展为关格，但关格不一定都是由癃闭发展而来。 2、与走哺：略 3、与呕吐：略,九、辨证论治 （一）辨证要点 1、辩标本虚实：水毒证总属本虚标实，但有偏实、偏虚的不同，一般外感发作时便于标实，平时偏于正虚，后期水毒壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。 2、辩病性：是一种虚中夹实，肺脾肾三脏衰竭为主的临床常见多发病，具有渐进性发展、继续恶化的特点。,3、辩病位：主要在肾，与肺、脾、心、肝、胃、肠、三焦关系密切。以肾为本，以脾肺为标。肾为性命之根，肾绝则命火熄，命火熄则相火不生，相火虚衰，则五脏六腑功能皆衰，故水毒证是一种全身性，尤其是肺脾肾三脏衰竭之恶候。,（二）治疗原则 水毒证的治疗应遵循“治主当缓、治客当急”的原则。所谓主，是指水毒证之本，即脾肾阴阳衰惫，也就是治本应长期调理，缓缓补之；所谓客是指水毒证之标，即湿浊邪毒，湿为阴邪，最易伤阳，湿浊不祛则阳不复，湿浊瘀久必成毒，所以要尽快祛除。 攻补兼施，标本兼顾。临证时应降浊祛浊、化浊解毒，以治其标，温肾健脾、理肺调气、滋养肝肾以固其本。,（三）分证论治 1、 脾肾亏虚，湿热内蕴 主 症：小便短少黄热，晨起恶心呕吐，腰酸膝软。 兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，头痛、夜寐不安。 舌 脉：舌质红，苔薄黄腻，脉细数，或濡数。 治 法：健脾益肾，清热化浊。 方 药：无比山药丸合黄连温胆汤 加 减：若尿少或小便不通，可合滋肾通关丸。,2、 脾肾阳虚，寒湿内蕴 主 症：小便短少，甚或不通，色清，呕吐清水，畏寒怕冷。 兼次症：面色晦滞，下肢欠温，腹泻或大便溏。 舌 脉：舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细。 治 法：温补脾肾，化湿降浊。 方 药：温脾汤合吴茱萸汤 加 减：若嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲、远志、郁金，甚则用苏合香丸。,3、 肝肾阴虚，肝风内动 主 症：小便短少，甚或无尿，呕恶频作，头晕烘热，手足搐愵。 兼次症：头痛、目眩，牙宣鼻衄。 舌 脉 ：舌质暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干。脉弦细而数。 治 法：滋补肝肾，平熄肝风。 方 药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 加 减：若大便秘结+大黄。,4、 肾病及心，邪陷心包 主 症：小便短少，甚或无尿，恶心呕吐，心悸，神识昏蒙。 兼次症：胸闷，心前区疼痛，神昏谵语，循衣摸床，面色晦滞唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛。 舌 脉：舌质淡暗，苔白腻，脉沉缓。 治 法：豁痰降浊，辛温开窍 方 药：涤痰汤合苏合香丸。 加 减：（1）若狂躁痉厥，可改服紫雪丹。,（2）若出现阳脱可用参附汤+龙骨、牡蛎。 （3）若阴脱则用生脉散或参麦注射液治疗。 （四）其他疗法 1、中药灌肠法 （1）、大黄30、忍冬藤30、生槐花30，水煎浓缩100150毫升，每日1次，保留灌肠，14天为一个疗程，听23天，再进行下一个疗程。,（2）、生大黄30、生槐花30、青黛20、制附子15水煎浓缩100毫升，保留灌肠。 （3）、生大黄、生牡蛎、六月雪各30，同上。 （4）、大黄、桂枝各30，用法同上。 2、饮食治疗： 合理的饮食治疗方案，是治疗慢肾衰的重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位的破坏速度。,（1）、限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮水平下降，减轻尿毒症症状，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄入蛋白，常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6/kg蛋白质，尚可满足机体生理的基本需要，而不至于发生蛋白质营养不良。GFR为1020ml/min，每日用0.6/kg，大于20ml/min，可加5克，小于5ml/min，仅能每日用约20克。所食蛋白质必须是富含必须氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如：鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如：花生、黄豆及其制品。因其含非必须氨基酸多。,（2）、高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供人体足够的热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少提内蛋白库的消耗。 3、成药治疗 爱西特、包醛氧化淀粉、肾衰宁、康肾颗粒、尿毒清、海昆肾喜胶囊、开同等均有利于肾功能的改善。,4、 单味药的研究： （1）冬虫夏草：自80年代应用于肾脏病的治疗以来，引起了极大的关注。经过对虫草的研究发现，该药能使肾小球基底膜负电荷屏障得以保存，减少负电荷的丢失，和/或排列紊乱，从而使尿蛋白降低，能降低血肌酐和尿素氮水平，保护肾小管，减轻肾小球内压力而阻抑肾小球的代偿性肥大，明显减轻肾脏的病理改变，尤其对肾小管间质病变具有明显的防治作用，该药可能通过补充慢性肾功能不全患者缺乏的必须氨基酸，纠正细胞内外的氨基酸代谢紊乱，抑制肌蛋白“净分解”，促进肝脏的蛋白合成，缓解氮质血症，改善贫血，延缓CRF的进展。冬虫夏草每日6克，分三次吞服，30天为一个疗程。,（2）丹参：实验证明丹参能增加肾脏的血流量，提高肾脏对肌酐和自由基的清除率，还能改善微循环，延缓肾功能的进一步损害。丹参注射液静点。 （3）大黄：60年代报道大黄能改善氮质血症以来，大量的实验证明大黄具有利尿、促进蛋白合成、降低血肌酐、尿素氮等作用。其治疗氮质血症的主要成分是大黄鞣质，其作用原理主要是：使肠道减少吸收合成尿素的原料氨基酸；使谷氨酸合成亢进，从而导致尿素合成原料减少；升高血中必须氨基酸浓度，并利用其分解氨合成蛋白质使肝肾组织合成尿素减少；抑制体内蛋白分解，从而降低体内的尿素和肌酐；促进尿素、肌酐从肾脏排出。,（4）水蛭： 5、中药静点液： 香丹注射液20毫升加液静点、疏血通注射液、黄芪注射液、清开灵注射液、碟脉灵注射液、川青注射液、银杏叶制剂等均有不同程度的改善肾功能的作用。,十、转归与预后 因本病为肺脾肾三脏功能衰竭为主的全身性衰竭疾病，并有渐进性发展、继续恶化的特点，所以，总的来说，预后不好，如能及时治疗、用药得当，并注意摄生，尚可缓解症状，延长寿命，反之，则预后差，严重者可危及生命。,十一、预防及护理 1、积极治疗原发性根底疾病，是预防本病发生的关键。 2、患者应绝对卧床休息。应密切观察患者每日的出入量，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，并及时处理。 3、注意口腔、皮肤护理，防止感染。口腔护理可用金银花水煎液清洗，每日