介入术后的抗血小板治疗

介入术后的抗血小板治疗 1 冠心病介入治疗与支架内血栓 动脉粥样硬化及血栓形成是全身性疾病，也是一个进行性发展的过程，最常累及心脏、 脑、外周动脉，在各种心血管高危因素作用下，动脉粥样硬化斑块不断发展，一旦破溃并 继发血栓形成，出现严重的缺血事件。冠心病患者从稳定性脉进展为急性冠脉综合征 （ACS） 、甚至心脏性死亡。 无论是否进行介入治疗或外科搭桥等方式血运重建，抗血小板治疗是 ACS 患者整个治 疗的基石。冠心病介入治疗（PCI）发展经历单纯的球囊扩张术（PTCA） 、裸金属支架 （BMS）置入术、药物洗脱支架（DES）置入术三个阶段。 PCI 能有效缓解心绞痛，改善 心功能及生活质量，甚至延长患者寿命，是目前冠心病治疗不可获缺的重要手段，尤其是 急诊 PCI 已成为治疗 STEMI 最有效方法之一。DES 广泛应用显着降低了 PCI 术后的再狭 窄率，第一代涂层不可降解 DES 的迟发支架血栓风险明显高于 BMS，因此国内外现行的 指南均推荐在 DES 术后接受双联抗血小板治疗（DAPT）至少 1 年，以减少迟发支架内血 栓形成。但长期 DAPT 是一柄双刃剑，在降低血栓风险的同时，不仅导致医疗费用的显着 增高，而且可使患者出血风险明显增高。另一方面，随着新型 DES 的问世、手术技术和策 略的改进、血管内影像评价技术的不断普及以及围术期二级预防治疗的日渐规范，但如何 平衡缺血与出血的净临床获益，有关 DAPT 的理想疗程与剂量、氯吡格雷抵抗时解决方案 仍有争论。 2 抗血小板药物治疗进展 抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效，经典抗血小板药阿司匹林已经成为冠心病 缺血事件一级和二级预防的首选；氯吡格雷已成为 PCI 患者抗血小板治疗的“标准”； GPIIb/II 受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于造影证实血栓负荷重的患者和噻吩并 吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。近年来有关 PCI 围手术期用药噻吩吡啶类，也就是 血小板上的 ADP 受体阻滞剂（P2Y12 拮抗剂） ，其次磷酸二酯酶抑制剂 III 抑制剂应用进展 较多。 普拉格雷（prasugrel）是一种新型噻吩并吡啶类，在肝脏通过 CYP450 代谢，与血小板 P2Y12 受体结合发挥抗血小板聚集的活性，起效更快，抗血小板活性是氯吡咯雷的 10100 倍，且受代谢影响较小，目前尚未产生抵抗现象。负荷量 60mg，维持量 10mg/d。主要用于造影病变明确者，尤其氯吡格雷抵抗或糖尿病者。 TRITON-TIMI38 研 究显示拟行 PCI 的中高危的 ACS 患者，净临床获益普拉格雷组较氯吡格雷组大。 替卡格雷（ ticagrelor ）也是一种新型噻吩并吡啶类，直接作用血小板 P2Y12 受体， 呈可逆性结合。起效更快，作用更强，不受体内代谢影响。负荷量 180mg，维持量 90mg，bid，至少 1 年。对 STEACS 和 NSTEACS 患者，无论起始治疗如何，均可应用。 血小板抑制和患者终点事件的试验（PLATO ）共入选 18624 例 STEACS 和 NSTEACS 患 者两种长期抗血小板治疗方案，无论使用何种支架， 替格瑞洛组较氯吡格雷组肯定的支架 内血栓发生率没有显着增加。复合终点减少 16，心血管死亡和心肌梗死分别减少 21和 16，明确的支架内血栓减少了 31，同时出血风险并无显着增加。 西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平 滑肌增殖等多种生物学活性，被广泛应用于治疗间歇性跛行。维持量 50mg， bid。主要治 疗高危 ACS，尤其是氯吡格雷抵抗患者。近年一系列临床研究如韩国两项多中心随机对照 研究 DECLARE-LONG 及 DECLARE-DIABETES 显示在 DAPT 基础上加用西洛他唑的三 联抗血小板治疗方案由于显着降低血栓事件及高危病变 DES 置入后的再狭窄风险而受到关 注。 3 介入术后抗血小板治疗指南（中国 2012） 中华医学会心血管病学分会在 2009 年中国 PCI 指南基础上，结合我国的临床实践，参 考新近发布的国际指南，编写了中国 PCI 指南 2012 简本，现就 PCI 相关抗血小板治疗介 绍如下。 3.1 择期 PCI 阿司匹林：长期服者，PCI 前 100300 mg 口服，未服用的患者， PCI 术前 2h、最好 24 h 前 300 mg 口服。 氯吡格雷：负荷量：PCI 术前 6h 300 mg 或术前 2h 给予 600 mg，维持量：75 mg/d。 替罗非班：仅用于紧急情况。 3.2 NSTE-ACS 的 PCI 阿司匹林：未服用的患者，PCI 术前给予 300 mg 口服；已服用的患者，PCI 前 100300 mg 口服。 氯吡格雷：未服用者尽快给予 600 mg 负荷量，其后 75 mg/d 维持或氯吡格雷 150 mg/d，维持 7d，以后改为 75mg/d 维持（CURRENT OASIS 7 研究） ；服用者，术前再给予 300600 mg 负荷剂量。或普拉格雷：负荷量 60 mg，维持量 10 mg/d。或替卡格雷：负荷 剂量 180 mg，维持量 90 mg、2 次/d。 替罗非班：建议高危缺血风险的患者实施 PCI 时使用。 3.3 STEMI 的直接 PCI 阿司匹林：未服用的患者，PCI 术前给予 300 mg 口服；已服用的患者，PCI 前 100300 mg 口服。 氯吡格雷：未服用者尽快给予 600 mg 负荷量，其后 75 mg/d 维持。或普拉格雷：负荷 量 60 mg，维持量 10 mg/d。或替卡格雷：负荷剂量 180 mg，维持量 90 mg、2 次/d 。 替罗非班：不推荐提前应用 GPb/ a 受体拮抗剂预治疗；用于有冠状动脉内高血栓负 荷证据患者，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用 GPb/a 受体拮抗剂。 根据中国临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行 PCI 时，可以考虑冠状动脉内推注 替罗非班。 3.4 双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间 阿司匹林 100 mg/d 术后长期维持；BMS 的患者术后 DAPT 至少 1 月；最好持续应用 12 个月；DES 的患者 DAPT 至少 12 个月；ACS 患者，无论 MS 或 DES，DAPT 至少 12 个月； DAPT 应用过程中应监测并预防出血。 4 小结 PCI 术后 DAPT 的联合种类、剂量及理想疗程仍需进一步研究，目前仍是未知数， 因为： 现有临床证据相互矛盾；无充分的大规模多中心、随机研究证据；相关研究人群差异较大； 支架类型、用药时间及剂量等存在差异。临床实践中应充分考虑 PCI 患者再次缺血事件、 出血风险、药物依从性及价格，全面权衡利弊，