经典外科补液能量计算.ppt

1、SSPC重庆联络处 吴晓 杨昌宇,华瑞制药有限公司,华瑞制药有限公司,为什么需要临床营养？,WHY？,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,营养不良被公认是COPD的并发症,COPD 营养不良发生率： 男性：23.2% 女性：30.3% (血清白蛋白10%),Sridhar 等报道缓解期COPD病人体重低于理想体重的90者有2070 郑劲平等报道我国有约60的COPD病人存在营养不良 于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90100 Fiaccodori 发现在门诊

2、、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33、40和68,营养不良发生率,营养不良的原因,摄入量不足: 疾病 厌食 气促 进餐时SaO2 (10%) 呼吸负荷 RV及TLC 膈肌下降 胃容量 危重病人没有饥饿感 老人咀嚼功能 、消化酶,营养与呼衰,营养不良的原因,胃肠道功能紊乱: 膈肌下降 胃容量减少 心衰、缺氧及高碳酸血症 胃肠淤血 抗生素、茶碱等药物 胃粘膜受刺激,营养与呼衰,Brown SE. J.Respire.Dis 1983,每日用于呼吸的氧耗量及热量值,营养不良的原因,能量需要增加: 肺顺应性 气道阻力 呼吸功 呼吸肌收缩效率,营养与呼衰,营养不良的原因,人工通气 创伤

3、 焦虑 恐慌 感染,机体应激,尿氮排出量 sFAA成分发生变化 负氮平衡,分解代谢增强:,应急激素 细胞因子介导,甲状腺素 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素,TNF - a IL-1, 6,能量消耗 , 蛋白质分解 , 糖元异生 , 体脂动员 ,营养与呼衰,机械通气病者排痰中的氮量为 0.36 0.19g/d, 相当于蛋白质4. 3g/d,痰中氮的丢失,营养与呼衰,李时悦，中华呼吸结核杂志，1993,营养不良继发危害,呼吸肌肌力的受损 呼吸驱动力 缺氧 的反应力 脱机困难 免疫功能降低 肺部感染 加重呼 吸衰竭,营 养 支 持 要 点,应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5m

4、g/kg.min）将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。 脂肪的呼吸商（RQ）较低（为0.7），可适当增加用量，有助于降低Pa CO2、氧耗量，可缩短机械通气时间 氨基酸的补充很重要，至少为1g/kg.d 呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择,临 床 营 养 基 本 概 念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION,华瑞制药有限公司,双 能 源 系 统,必需脂肪酸的缺乏 高血糖症 （脂肪肝和免疫功能减低） 代谢产生较多的二氧化

5、碳 （高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润） 低磷血症 增加机体水负荷和脂肪沉积 血栓性静脉炎,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,双 能 源 系 统 的 优 点ADVANTAGE OF DOUBLE POWER,高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验,氨基酸在营养支持中的应用,营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡,氨基酸基础知识,不同病情每日氮损失的最高值（克/日）,小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术

6、和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症,Shenkin 和 Wretlind, 1978,氨基酸在营养支持中的应用,蛋白质代谢: 人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) 正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g (每含1g氮表示为6.25g蛋白质) 心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day,氨基酸在营养支持中的应用,肠外营养中氨基酸的合理供给,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=1

7、2g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal 第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal,如何为病人计算营养处方,葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折

8、合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注） 第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。,营养支持途径,肠外营养（PN，TPN） 肠内营养（EN，TEN）,全合 一 ALLINONE,肠外营养的最佳途径,什么是全合一,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地

9、混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ),AIO(1)-4,全肠外营养与全合一TPN & AIO,脂肪乳,氨基酸,微量营养素,磷酸盐,格里福斯,水乐维他 维他利匹特 安达美,凡命 乐凡命 力太,英脱利匹特,全合一的优点,营养素达到最佳利用 代谢性并发症 污染机会 操作方便 护理工作量,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,AIOs F.A.B ( 1 ),所有成份同时供给 所有成份更加稀释 提高糖脂利用率 增进氮平衡 代谢利用率更好 更科学 ！,更科学,为什么要用全合一？Why AIO?,AIOs F.A.B ( 2 ),所有成份同时供给 降低导管性感染的风险

10、减少血栓的形成 减少静脉炎 降低并发症的风险 更安全 ！,AIOs F.A.B ( 3 ),所有成份同时供给 更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 更好的成本效益比 更便利，更经济！,混合配制推荐程序,1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。,2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。,3. 将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）,4 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。,5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。,6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。,注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。,

11、卡文,全合一从理论到实践的 划时代突破!,卡文 KabivenTM PI 即开、即混、即用,45,11%葡萄糖 Vamin 18 Novum： -在全世界广泛注册使用超过30年 -大量的临床证据表明其安全性和有效性 -标准的复合型氨基酸制剂 必需氨基酸/总氨基酸=45% 支链氨基酸/总氨基酸=18% 英脱利匹特 电解质 -葡萄糖溶液中含有：钙 -氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等,卡文 -标准全合一营养液,英脱利匹特,英脱利匹特 30%,- 唯一高浓缩制剂, 在限制液体摄入时 保证能量供给,英脱利匹特30%输注所需液体量最少,不同浓度脂肪乳剂提供1000 kcal热量所需液体量的比较,1、

12、Data on file,英脱利匹特 30%,- 最低磷脂/甘油三酯比,有效减少高脂血症的 发生,英脱利匹特 30% 与血浆等渗,可经外周静脉输入,英脱利匹特30%的渗透压为310mosm/kg.H2O，与血浆(280310mosm/kg.H2O)等渗 适宜经周围静脉输入，并避免血栓性静脉炎和静脉耐受不良,氨基酸在营养支持中的应用,营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡,优质氨基酸的标准,优质氨基酸注射液的要求: 所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害(木桶学说) 甘氨酸过高,会引起高氨血症，从而导致肝性脑病。,优质氨基酸的标准,优质氨基酸注射液的要求: 最佳的EA

13、A:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡,优质氨基酸的标准,优质氨基酸注射液的要求: 最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值 世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成,乐凡命 平衡型18种氨基酸注射液,乐凡命 -平衡型18种氨基酸注射液,乐凡命,格利福斯,小针 格林福斯,磷的缺乏,磷缺乏和低磷血症的原因： 尿磷丢失增加； 肠道磷吸收减少； 磷从细胞外转移到细胞内； 此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。,低磷血症的治疗： 口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食； 静脉用磷制剂：能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症。,低磷血症