中西医：梅核气的诊疗

中西医：梅核气的诊疗梅核气是因情志不遂，肝气郁滞，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，咽喉部及其周围检查无异常为主要表现的咽喉病。以中年妇女多见。本病属于西医咽异感症范畴。在古代文献中，《内经》最早论及本病，如《灵枢．邪气脏腑病形》说：“心脉大甚为喉介”，“胆病者嗌中介介然数唾”。介，乃芥蒂之芥，实为异物感。汉代张仲景最早创立治疗本病方剂，如《金匮要略．妇人杂病脉症并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。宋代最早以梅核之状形容本病，如《太平惠民和剂局方》卷４说：“四七汤，治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下。此七情之所为也。”最早以梅核气命名本病者，可能在明代。朱崇正于嘉靖年间（公元1552～1567）续增《仁斋直指方》于卷５“附遗部分”中有“梅核气”论述；徐春甫于1556年辑订《古今医统大全》卷27云：“梅核气者，似饱逆而非饱逆，似痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。江南之地比比云之，故从而附之。”关于本病病机证治，从文献看可分三类。一是从脏腑认识，认为由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致，治在调理脏腑。二是从气血津液认识，主要因“郁”所致，属郁证范畴。郁者，气滞、痰凝、血瘀、食积，治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食，酌兼温、清等法。三是从“逆气里急，冲脉为病”认识，治以养血和冲，行气降逆。[病因病理]１．肝气郁结：情志抑郁，木失调达，肝郁气结，循经上逆，哽于咽喉。２．肝郁脾虚：肝郁脾虚，运化失司，痰浊内生，痰气互结，梗阻咽喉。３．肝胃不和：郁怒伤肝，气机失调，胃失和降，浊气上逆，阻滞咽喉。４．阴虚肝郁：年老体衰，精血亏损，冲脉不足，肝气上逆，阻滞咽喉。５．心脾两亏：心脾亏虚，血不养肝，肝失调达，气机不利，哽滞咽喉。西医认为，引起咽异感症的病因较多，可分为非器质性因素与器质性因素二类。前者如咽神经官能症、癔病、恐癌症、焦虑症、精神分裂症等；器质性因素有局部病变，如咽炎、扁桃体炎、喉炎、异物滞留、咽喉部肿瘤等；邻近部位疾病，如鼻部炎症的分泌物下流刺激、咽肌痉挛、食道痉挛、食管与喷门肿瘤、茎突过长、颈椎骨质增生、反流性食管炎及胃病等；全身性疾病如贫血等，均可引起咽喉部异物感。[临床表现与诊断]１．自觉咽部梗阻感或异物粘着感，可于空咽时明显，进食时反舒，每因情绪变化而加重，时轻时重。异物感的部位多不固定，无疼痛，不妨碍饮食。病程或长或短。２．平时情志抑郁不舒，或情绪不稳定，或有恐癌情绪等症。３．咽部检查无任何异常体征。吞钡透视，喉咽部及食道、食道入口等部位无异常。[鉴别诊断]１．本病应与慢喉痹、颈咽痛症、茎突过长综合征、咽喉及食道肿瘤等鉴别。⑴慢喉痹：咽中微痛、微痒、微干，异物感或痰粘着感，病情变化与情志改变无关。咽部粘膜慢性充血改变，常有淋巴滤泡或咽侧索增生，用压舌板触咽后壁，异物感多位于咽侧索中、下段或淋巴滤泡的某一个部位点。⑵颈咽痛症：可有咽异物感，但主要是空咽痛，一侧偏重，常伴同侧头、颈、面、耳、肩等部位放射性疼痛，患侧颈动脉沿线有压痛点，咽部检查无异常发现。⑶茎突过长综合征：单侧性咽异物感与刺痛感，部位多固定，头位改变或吞咽时加重。患侧扁桃体窝可触及过长的骨质并有压痛，乳突X线照片可确诊。⑷咽喉及食道肿瘤：早期即有咽喉部异物感，部位可不固定，随着病情进行性加重，异物感固定，并可出现进行性吞咽困难等症，定期咽喉部检查或X线检查多可发现肿物。２．在临床上，不少患者常因慢喉痹长期不愈，引起精神负担而加重咽异物感，在表现方面，既有梅核气的典型症状（异物感因情志变化而变化），又伴有慢喉痹（咽微干、微痛、微痒、异物感）的症状，咽部检查则有明显的慢喉痹体征。此时，不应仅仅诊断为梅核气或慢喉痹，而应同时作出慢喉痹与梅核气两个诊断。[辨证论治]１．肝气郁结证主证：咽喉中如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下，症状时轻时重，与情志变化密切相关。全身可见情志抑郁，善太息，胸闷胁胀，不欲饮食，妇人常伴乳房作胀或月经不调等症，脉弦。治法：疏肝解郁，行气导滞。方药：柴胡疏肝散[235]合越鞠丸[311]加减。备用方：逍遥散[239]加减。２．肝郁脾虚证主证：咽喉异物感、痰粘着感，时轻时重，与情绪变化有关。全身可见情志抑郁，胸胁满闷，纳差食少，腹胀便溏。舌质淡红，边有齿痕，脉弦滑。治法：疏肝理脾，行气化痰。方药：半夏厚朴汤[103]加减。加减：肝郁症状明显者，合逍遥散[239]；痰郁化热而见口干口苦，舌苔微黄，小便黄者，加黄连、黄芩、竹茹、瓜蒌之类清热化痰。备选方：温胆汤[328]。３．肝胃不和证主证：咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出，症状时轻时重，嗳气则舒。全身或见烦躁易怒，胸胁不适，腹胀隐痛，呃逆嗳气，恶心作哕，不欲饮食，吞酸嘈杂，大便不调，舌苔厚浊，脉弦。治法：疏肝和胃，降逆化浊。方药：旋复代赭石汤[283]合四逆散[83]加减。加减：肝胃有寒者，酌加吴茱萸、干姜。４．阴虚肝郁证主证：多见于妇人更年期，咽中如有炙脔，咯之不出，咽之不下。或有五心烦热，烦躁易怒，心悸失眠，舌质偏红，脉细数。治法：养血益阴，降逆和冲。方药：一贯煎[2]加减。加减：酌加牛角腮、穿山甲。备选方：四物汤[85]合旋复代赭石汤[283]加减。若肝肾阴亏，并见头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆力差，甚则颧红口干，潮热盗汗，宜滋阴潜阳，可用知柏地黄汤[179]或六味地黄汤[59]加牡蛎、龙骨、龟板、白芍、石决明之类。若有阴阳两虚见证者，酌用二仙汤[3]加减。５．心脾两亏证主证：咽喉异物感或梗阻感，吞之不下，吐之不出，症状时轻时重，情志不舒时症状加重。全身兼神情忧郁，喜悲欲哭，食少纳差，心悸失眠，面色不华，舌质淡，脉细弱。治法：补益心脾，理气开郁。方药：甘麦大枣汤[73]加减。加减：酌加陈皮、佛手花、合欢花、玫瑰花之类以理气解郁，加枣仁、茯神之类以安心神，加生地、麦冬、白芍、当归之类以滋补阴血。备选方：归脾汤[91]加减。以上诸证，若兼见舌质紫暗或有瘀点，舌下青脉显露、脉涩等血瘀之证，多因久病入络所致，于主方酌加活血化瘀之品如丹参、桃仁、红花、赤芍、水蛭、土鳖虫之类，或加失笑散[96]、活络效灵丹[209]之类，或用血府逐瘀汤[130]加减。[西医治疗]1、可行颈上神经节封闭疗法。2、血清铁含量低者，可适当补充铁剂。3、情绪不稳定者或失眠者，可酌情应用谷维素、镇静剂，或配合脑乐静、天王补心丹[37]、柏子养心丸[197]之类。[其他治疗]1、疏导疗法：用探针或压舌板于咽部寻找异感点，然后以3～5颗长毫针捆扎一团，尖部以细塑料管或尼龙管套住，留出尖端3～5mm(不必齐整)，针具消毒后在咽后壁有异物感的部位(如无具体部位则在咽后壁正中间往下的部位)速刺2～3下，使之微微出血；亦可用耵聍钩(尖端长3mm，稍锐利)消毒后，在舌根扁桃体处迅速左右扫动2～3下，使微微出血，吐出血迹后吹冰硼散[132]之类药粉于咽后壁或舌根处。可立即消除或减轻异物感。必要时3～4天后重复１次。2、含服法：用柴胡僵蚕散[236]，或冰硼散[132]之类，日3～4次。3．针灸治疗⑴体针法：肝气郁结证取太冲、内关、足临泣、天突、列缺、照海，泻法；或取廉泉穴，针向上刺至舌根部，令患者作吞咽动作，至异物感消失出针。肝郁脾虚证加刺脾俞、公孙、丰隆；肝胃不和证加刺足三里、中脘；阴虚肝郁证或取行间、足临泣、神门、太溪、天突、列缺、照海；心脾两亏证或取神门、三阴交、列缺、照海、天突，补法，均每天１次，10次为１疗程。⑵灸法：取膻中、中脘、脾俞，隔姜灸３～５壮。⑶取天突或膻中穴位埋线。⑷耳针法：咽喉、心、肝、皮质下、神门、脑点。症状重者用毫针刺法，每日１次，５～７次为１疗程；症状轻或崐为巩固疗效，用王不留行贴压，３天换１次，５～７次为１疗程。4．单方验方⑴消梅散核汤：半夏厚朴柴胡香附红花白芥子各10g甘草桔梗陈皮各6g升麻4g水煎服，每天1剂。⑵枇杷叶30g去绒毛，洗净切丝晒干，加水200ml，煎取100ml，再加水160m