围术期液体治疗

手术期间的输液输血管理概述围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。手术期间病人需要维持每天正常的液体量，并可能存在各种原因导致的体液缺少，只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。手术中的液体治疗在60年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。人体生理的液体分布和特征成人的体液组成（以70kg为例）体液=细胞内液（ICF）+细胞外液（ECF）人体体液的生理作用细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液的渗透压。细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞外液渗透压的主要物质。细胞外液由组织间容量和血浆容量组成，主要是维持细胞营养和为电解质提供载体。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。液体治疗的主要目标：良好的组织灌注危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI>2.4L/min/m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVRHR,T,CVP,Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与预后有关容量监测方法无创循环监测指标1.心率(HR)在确保麻醉深度适当，结合术中的病情变化（除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素），心率加快通常是低血容量的早期诊断指标之一。2.无创袖带血压(NIBP)维持术中平均动脉压(MAP)>60mmHg容量监测方法3.脉搏血氧饱和度(SpO2)对于很少活动和组织灌注良好的病人,SpO2值可靠。当SpO2波形随呼吸变化提示血容量不足。脉搏指数是目前诊断血容量不足的早期指标。4.尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度5.超声心动图超声心动图如经食道超声(TEE)能够准确地了解心脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。容量监测方法有创血流动力学监测指标1.中心静脉压(CVP)CVP与右心血容量呈现为曲线关系。应重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应。2.有创动脉血压(ABP)是连续、可靠的循环监测指标。研究表明如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降>=5mmHg，明显预示血容量不足。容量监测方法3.肺小动脉嵌压(PAWP)和心室舒张末期容量(EDV)心室功能失调早期PAWP升高，而SV正常，PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管。

EDV=每博量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。4.SvO2和CO采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO。容量监测方法相关实验室检测指标1.动脉血气血pH,

PaCO2,二氧化碳结合力,

SB，AB,BE,电解质,

Hb,

Hct,血糖和肾功能(BUN和Cr)等指标。2.血乳酸,pHi与PgCO2

血乳酸和胃黏膜（pHi与PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标。容量监测方法3.Hb和Hct重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿：心输出量(CO)增加；不同器官血流再分布；增加某些组织血管床的氧摄取率；Hb与氧结合能力的调节，在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加。液体治疗围术期液体的需要量包括：1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；3.术中体液在体内再分布(第三间隙缺失量)；4.麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；5.术中继续损失量。1.每日生理需要量2.累计缺失量(生理需要量×禁食时间+术前额外丢失量和第三间隙丢失量)术前禁食造成的液体丢失量，可根据禁食时间来估算。例：70kg病人禁食8h后的液体缺少量约为880ml=(4×10+2×10+1×50)ml/h×8h。术前液体丢失量包括：术前非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻；不显性液体丢失(过度通气、出汗等)。应采用近似丢失体液成分的液体进行补充。3.第三间隙转移量麻醉手术期间部分体液进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液来补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小的手术每小时需2-3ml/kg，中等程度手术需4-6ml/kg，有较大暴露创面的手术则需7-10ml/kg。4.麻醉导致血管扩张补充量(CVE)麻醉本身可引起血管扩张和心功能抑制，导致有效血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品（5-7ml/kg）。如果在麻醉前或诱导时静滴平衡盐来实施补偿性扩容，术后心脏或肾脏受损的病人可出现急性血容量过多。5.术中继续损失量

术中损失量主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需对症处理。液体治疗时失血量与晶体容积之比为1:3，胶体为1:1。(1)红细胞丢失和补充ASAⅠ-Ⅱ级病人Hb维持在70g~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上；重危病人(ASAⅢ-Ⅳ级)应维持Hb100g/L以上。若血容量正常，心功能无异常但交感兴奋，伴静脉血氧饱和度下降，心电图有心肌缺血表现时必须补充红细胞。浓缩红细胞补充量=(所需要Hct-实测Hct)×55×体重/0.6。(2)凝血因子丢失和补充

主要是输注FFP，PLT和冷沉淀。临床研究表明失血达总血容量142%患者有纤维蛋白原耗竭危险(<1g/L)；失血达总血容量201%患者有凝血酶原耗竭危险(低于20%)；失血达总血容量229%患者有凝血因子V耗竭危险(低于25%)；失血达总血容量230%患者有血小板耗竭危险(<50×109/L)。(3)新鲜冷冻血浆(FFP)适应证：①缺乏凝血因子的补充治疗；②抗凝患者逆转的替代治疗。FFP也常用于大量输血后，及补充血小板仍继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用。每单位FFP约增加2%~3%凝血因子。(4)输注血小板(PLT)适应证是血小板缺少和血小板功能异常。(5)冷沉淀主要含有VⅢ因子、XⅢ因子、vWF和纤维蛋白原。(6)腹水和胸膜腔渗出液：用平衡盐补充。若有胶渗压低降低，就需用胶体液补充。液体选择

晶体液

胶体液治疗液体的选择？晶体液

可提供水分及电解质，能起扩容作用。用等张晶体液扩容所需量是失血量的3-4倍。乳酸林格液：术前术中稀释血液，扩容。勃脉力：术中，失血性休克的液体复苏及代谢性酸中毒的防治。生理盐水：补充ECF丢失和扩容。高张盐溶液：小容量获得较好的复苏效果。5%葡萄糖溶液：纠正高钠血症和低血糖。胶体液和血浆代用品5%白蛋白溶液：等渗,扩容。6%右旋糖酐液：低分子(D40)用于改善微循环和血管手术后预防栓塞，中分子(D70)用于扩容。羟乙基淀粉：维持胶渗压，较低的血浆蓄积和组织沉积。研究显示其具有抗炎效应，对内毒素介导的微循环障碍有保护效应。明胶溶液：扩容，血液稀释，人工心肺机预充液。目前常用胶体HES450HES200万汶130海脉素佳乐施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（h）8-124-54-61-21-2凝血影响因子X血液稀释血液稀释小小肾功能影响+±–––胶体液主要适用于①血管容量严重不足的补充治疗；②麻醉期间增加血容量液体治疗；③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。晶体液和胶体液的比较晶体液优点：费用低，增加尿量，补充组织间隙。缺点：短暂改善血流动力学，外周水肿(蛋白稀释)，肺水肿(蛋白稀释及肺动脉嵌压升高)。胶体液优点：较好的扩容效果，维持时间长，很少引起外周组织水肿。缺点：费用高，影响凝血功能(右旋糖酐>贺斯)，肺水肿(肺毛细血管渗漏)，降低肾小球滤过率。输液速度和量

围术期患者不良转归与输液不足或过度有关。输液不足导致有效循环血容量减少，器官灌注不足。过度输液引起组织水肿，器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿。研究表明，在没有显著脱水和失血情况下，输注16~18mL/(kg×h)的晶体液，可改善预后，减少术后恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。影响液体治疗的因素术前血管内容量，心血管功能术中麻醉技术，麻醉药药效病人体位体温调节手术液体给予手术部位，手术方式内脏缺血心功能毛细血管通透性(脓毒血症，过敏反应等)

围术期开放输液和限制液体的斗争支持开放输液者指出充沛的容量负荷的优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险……国内学者的看法上海瑞金医院于布为麻醉诱导后“急性容量填充”（曾称为超容量）麻醉后充分血管扩张诱导后快速扩容（即容量充填）指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例术毕给予利尿剂国内学者的看法上海中山医院蒋豪、薛张纲等麻醉诱导期容量管理诱导期存在相对或绝对血容量不足扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动诱导后扩容效果优于诱导前预扩容胶体溶液效果优于晶体溶液术中保持尿量充沛利弊仍然需要进一步的临床研究证实！麻醉相关处理围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道复杂、大手术的病人术前开放1至2条外周静脉，并采用14G或16G留置针。

20G留置针允许最大流量为50~60ml/min，18G留置针允许最大流量为98~100ml/min，而16G留置针允许最大流量为200~210ml/min，14G留置针允许最大流量为340~360ml/min。麻醉相关处理紧急大出血病例的静脉通道，须采用经皮颈内静脉穿刺放置12或14Fr导管，才可达到快速确切的扩容效果。复杂手术可能大出血病例应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统(RIS)，RIS可达1000~1500ml/min。麻醉相关处理术中采用低中心静脉压技术术中维持适当的血压和较低的CVP(4-5cmH2O)，可一定程度减少术中出血量。部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压，通过降低CVP达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血。术中调控使用血管活性药物增加CO或SVR。麻醉相关处理麻醉导致血容量不足先维持CVP在正常范围，再采用适当剂量血管活性药物。因动脉血管明显扩张，采用容量处理的效果不佳，而宜用缩血管药物。麻醉相关处理麻醉手术期间开腹快速放腹水的病例放腹水期间：应慎重补充血容量，初始输液速度应缓慢，密切监测CVP。使用血管活性药物。放腹水后期：腹压减轻后，腹腔静脉床扩张，应严密监测CVP或肺动脉压变化。当CVP下降，逐步增加补液量和速度。扩容以胶体液为主，并逐步减少血管活性药物剂量。腹水量>5000ml要适当增加晶体液。麻醉相关处理大量输血(MBT)24h内输入一倍或以上的全身血容量的血；3h内输入50%全身血容量的血或每分钟需输血150ml以上。大量输血可导致凝