附件2：零售企业申请书示范文本

1、附件2：零售企业申请书示范文本受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：河池市xx人药房中请人：黄x x填报日期：2013年x月x日受理部门:受理口期:填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1,报受理审查的 药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师 或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技 术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用a4纸，标明目录 及页码并用文件夹夹好（无需装订）。企业基本情况企业名称河池xx大药房隶属单位无注册地址河池市xx路x号经济性质个人

2、独资企业仓库地址无经营方式零售经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品法定代表人 （或企业负责人）黄xx职务总经理技术职称学历执业药师企业质量 负责人无职务无技术职称学历无质量管理部门 负责人孙xx从事药品 经营管理 工作年限部长执业药师或技术职称药师处方审核员王xx职务处方审核 员技术职称学历执业药师联系人孙xx电话(0778)1234567邮政编码123456人 员 情 况职工总数从事质量管 理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业 药师主任 药师副主任药师主管药师药师药士其它xxxxxxxxxxx设施 设备仓储设施设备计算机（台）地垫、空调、温湿度自动监测记录配备总量x购进

3、记录川x入库验收用x销售记录用x出库复核用x受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：河池xx大药房 （公章）填报13期：2013年x月x日受理部门：受理日期:填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写 执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用a4型纸张， 标明目录及页码并装订成册。企业名称河池xx人药房地址河池市xx路x号邮编5470xx经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素经济性质个人独资 企业开办 时间2007 年

4、x月x日职工人数10上年销售额 （万元）200万元法定代表人 （企业负责人）黄xx职务总经理执业药师 或技术职称执业药师企业质罐 负责人无职务无执业药师 或技术职称无质量管理部门 负责人孙xx职务质量铮理员执业药师 或技术职称药师处方审核员王xx职务处方审核员执业药师 或技术职称执业药师联系人李xx电话1234567传真1234567企 业 基 本 情 况河池xx大药房于xxxx年xx刀xx 向市食品药品监幣管理局递交筹建药品零售经营企业的屮请，市食品药品监替管理局于xxxx年xx月xx h同意筹建，拟经营范围有 经营品种达x多种，年销售总额近x万元人民币。金业在册的x名员工屮，药学技术人员有

5、x人，占全体员工的x%,并且按要求建立了与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构企业制定了 x项质量管理制度、x项质量管理程序企业具冇相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境，公口j设置库房总面积达x平方米，其中常温库面积为x平方米，阴凉库面积为x平方米，冷库容积为x立方米，冷藏车x辆。同时配备温湿度自动监测记录设备，过去一年内，公司没有经销假劣商品的行为。县 级品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审査 结果审 查忌见经办人：审批：年月日（公章）经办人：市批：年月日（公章）现场 检 查 情 况r 月日 年 月 : 自至:

6、: 长 员 ffl-组认证舅审核意见月 年公 示 情 况h h 月 h 年 年 : : 自 至地市级药监部门审批意见审 查 意 见h 月 年审核意见日 月 年审批意见刀 年 批 审企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表填报单位： 河池xx大药房（盖章）序号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注1张三董事长大专经济管理否中级经济 师法定代表人2李四总经理大学本 科市场营销否执业药师企业负责人3李红店长大v本 科药学是执业药师处方审核 员4王红大专化学否无质管机构 负责人5章强中专中药学否药师质管员填报日期：2013年6月6日注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印

7、件附后。企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表填报单位：河池xx大药房（盖章）填报日期:2013年6月6 h序号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注1张某验收员中专药学否药师4李某采购员中专药学否6王五营业员专科社区医学否药士7蒙某营业员中专中药学否负责屮药 饮片调剂注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印 件附后。个人简历姓名黄xx性别男身份证号123456789012345678出生年月x年x月民族汉户籍所在地广西河池市联系方式联系地址河池市x x路x x号住宅电话(0771) 1234567手机12345678901教育状况（最高学历）毕

8、业学校专业学历毕业吋间学制xx药学院x x专业大专x年x月3年个 人 简 历工作时间段工作单位所在部门职务1987年9月-1997年7月xx医院制剂室化验员1997年8月 -2001 年 12 月xx医院制剂室主任2002年1月 -2004 年 10 月xx医药有限公司质量管理部部长2004年11月至今xx医药有限公司总经理室总经理谨确认以上所填内容不含虚假成分本人 签字:企业经营设施、设备情况表填报单位： 河池xx人药房（盖章）填报fi期：2013年6月6口营业场所 及辅助办 公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注xxx m2xxx m2xxx 0)2约品储存 用仓库仓库面积备注仓库 总面积冷库 容积阴凉库 面积常温库 面积特殊管理药 品专库面积配送屮心 配货场所 面积xxx m2无此项2xxx mxxx m2无此项无此项其他仓库中其他设施和设备空调、温湿度监测记录设备运输用 车辆和 设备运输用车辆符合药品特性要 求的设备无冷藏箱x个无无填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无 此项”。2、表中所冇而积均为建筑而积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务 性或劳保用房。企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）填报单位：xx医药连锁有限