2010剖宫产瘢痕妊娠ppt课件

1、 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 2021年年3月月子宫剖宫产瘢痕妊娠子宫剖宫产瘢痕妊娠CSP概念概念异位妊娠的一种少见方式异位妊娠的一种少见方式子宫内的异位妊娠子宫内的异位妊娠 子宫肌层妊娠的一种特殊方式子宫肌层妊娠的一种特殊方式有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕 英文表达英文表达ectopic pregnancy in a Caesarean section scarectopic pregnancy within a Caesarean scarEctopic pregnancy implanted in previous Caesarean scar Ist

2、hmic pregnancy located in a previous Caesarean section scarintramural pregnancy in Caesarean section scarimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar CSP发生率发生率曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。显高于宫颈妊娠。台湾台湾Seow等等2004年报告：年报告： 有剖宫产有剖宫产CS史者再次妊娠发生史者再次妊娠发生CSP的时机为的时机为

3、 0.13%10/7980； 有有CS并有异位妊娠史者那么为并有异位妊娠史者那么为5.05%10/198； 占早孕门诊的占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等等2003年报告为年报告为1/1800妊娠。妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计因发生例数少，不易做出明确统计发病添加的缘由发病添加的缘由剖宫产率上升剖宫产切口瘢痕存在剖宫产率上升剖宫产切口瘢痕存在 裂隙裂隙宫腔操作添加宫腔操作添加 (人流、宫腔镜手术人流、宫腔镜手术)阴道阴道B超的运用：及早发现超的运用：及早发现IVF-ET的广泛开展的广泛开展患者普通资料患者普通资料发病年龄：发病年龄： 经产妇各年龄段，最小经产妇各年龄段，最小

4、23岁，岁， 最大最大46岁岁孕周：孕周： 早孕，早孕，67周为主，最早周为主，最早4周周剖宫产史：剖宫产史： 大多为大多为1次，最多次，最多4次次其他病史：其他病史： 宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等肌瘤挖除、人工流产等IVF/ET： 单纯单纯CSP或合并宫内孕或合并宫内孕与剖宫产间隔时间：与剖宫产间隔时间：5个月个月17年年临床表现与体征临床表现与体征有或无停经史有或无停经史有或无早孕反响有或无早孕反响阴道出血多为无痛性阴道出血多为无痛性人流术时大出血，或术后继续出血人流术时大出血，或术后继续出血药流大出血或继续出血，可忽然大出血药流大出血或继

5、续出血，可忽然大出血药流失败刮宫大出血药流失败刮宫大出血子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块颈无异常或堵塞血块血血HCG测定测定n正常升高正常升高n较正常妊娠程度低较正常妊娠程度低n接近非孕期程度接近非孕期程度 辅助检查措施辅助检查措施B超显像为确定诊断的主要方法超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查腹腔镜及宫腔镜检查 B超超+CDFI最好最好超声显像特点超声显像特点1子宫增大或略增大，峡部增宽子宫增大或略增大，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫峡部前壁肌层内

6、见孕囊，无或有胎芽、胎心子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心胎停育较多见胎停育较多见或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规那么、或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规那么、不均质、低回声团块不均质、低回声团块严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短超声显像特点超声显像特点2瘢痕处肌层延续性中断，肌层变薄，与膀瘢痕处肌层延续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。宫颈管构造清楚，但有出血时那么不清楚。宫颈管构造清楚，但有出血时那么不清楚。CDFICDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，显示孕囊或不

7、均质团块周围有血流，流速添加，阻力指数流速添加，阻力指数RIRI降低降低 鉴鉴 别别 诊诊 断断可以没有可以没有CS史史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形状超声显像子宫峡部肌层正常形状妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症现一系列并发症 宫颈妊娠宫颈妊娠子宫多为葫芦状子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大孕囊在颈管内，颈管膨大内口多封锁内口多封锁子

8、宫峡部与肌层正常构造子宫峡部与肌层正常构造无痛性不规那么出血或忽然大出血无痛性不规那么出血或忽然大出血 滋养细胞疾患滋养细胞疾患近期有葡萄胎或流产、分娩史近期有葡萄胎或流产、分娩史血血HCG程度异常升高，可继续升高或程度异常升高，可继续升高或不降不降很少在很少在CS部位部位CDFI包块血流丰富包块血流丰富有时不易鉴别有时不易鉴别难免流产难免流产子宫增大、宫内有孕囊，能够已变形、子宫增大、宫内有孕囊，能够已变形、剥离至宫腔下部剥离至宫腔下部内口开张内口开张峡部肌层构造正常峡部肌层构造正常出血多，能够有血块，伴有明显腹痛。出血多，能够有血块，伴有明显腹痛。不全流产不全流产宫腔或颈管内有残留组织，不

9、均宫腔或颈管内有残留组织，不均 质质峡部肌层构造正常峡部肌层构造正常有排出孕囊史有排出孕囊史子宫肌瘤变性子宫肌瘤变性无停经史无停经史无早孕反响无早孕反响HCG正常正常多无不规那么出血多无不规那么出血察看包块无变化察看包块无变化CDFI包块周边多无血流包块周边多无血流 其它病变其它病变子宫壁损伤人流或清宫术后子宫壁损伤人流或清宫术后阔韧带血肿人流或清宫术后阔韧带血肿人流或清宫术后功血：子宫形状正常，功血：子宫形状正常， HCG正常正常输卵管妊娠：仔细察看超声显像不难输卵管妊娠：仔细察看超声显像不难区别区别误诊的缘由误诊的缘由未做未做B超检查超检查 盲目做人流或药流盲目做人流或药流 人流或药流后出

10、血，盲目刮宫人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识超检查不仔细或不认识临床过分置信超声显像报告错误的报告临床过分置信超声显像报告错误的报告对病史、对病史、HCG及超声显像检查综合分析不及超声显像检查综合分析不够够 CSP并发症并发症自然流产自然流产子宫破裂子宫破裂子宫出血：子宫出血： 失血性休克失血性休克 失血性贫血失血性贫血早产早产前置胎盘前置胎盘胎盘植入胎盘植入治疗治疗原那么：去除病灶，保管子宫，保管原那么：去除病灶，保管子宫，保管 生育生育力力决议治疗方案的根据：决议治疗方案的根据： 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与首先明确孕囊或包块的大小、位置、与 子宫的关系子宫的关系 明

11、确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 非常重要，特别是预备进展刮宫手术时非常重要，特别是预备进展刮宫手术时 CDFI情况及血情况及血HCG程度程度甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)顺应症：各种类型的顺应症：各种类型的CSP全身运用全身运用1mg/kg、im或或iv，单次或多次，单次或多次50mg/m2、im或或iv，单次或多次，单次或多次0.4mg/kg.d，im多次多次10mg，bid，数天，数天70mg、75mg、100mg、150mg，im或或iv2025mg，bid，1周周部分运用：部分运用：5mg、20mg 、25mg、50mg部分注部分注射囊内或射囊内或mass162

12、0g针，单次或多次针，单次或多次 其它药物其它药物KCl： 5mg或或0.10.2nmol孕囊内注射更适孕囊内注射更适宜同时合并宫内孕，要求继续妊娠者宜同时合并宫内孕，要求继续妊娠者高张糖：囊内注射，高张糖：囊内注射，1618g 注射针注射针天花粉：天花粉：1.2mg，皮试阴性后，皮试阴性后im或宫颈注射或宫颈注射 天花粉抗早孕效果天花粉抗早孕效果92%其它化疗药物：其它化疗药物：5Fu，更生霉素等，更生霉素等 药物运用方法药物运用方法单独运用单独运用结合运用结合运用多途径运用：多途径运用： MTX，im部分注射部分注射KCl部分注部分注射射 MTX，im天花粉部分注射天花粉部分注射 孕囊穿刺

13、吸引后部分注射药物等孕囊穿刺吸引后部分注射药物等 手手 术术部分穿刺孕囊部分穿刺孕囊负压吸宫：仅在适宜病例有急救预备的情况负压吸宫：仅在适宜病例有急救预备的情况 下采用下采用腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术子宫次全切除或全子宫切除子宫次全切除或全子宫切除子宫动脉栓塞：术前子宫动脉栓塞：术前MTX，术后刮宫，术后刮宫髂内动脉结扎：术前髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫，术后刮宫子宫动脉上、下行支结扎效果差子宫动脉上、下行支结扎效果差紧急情况下的处置紧急情况下的处置纱布填塞、纱布填塞、Foley氏管氏管18French部分压迫部分压迫3090ml生理盐水，保管生理盐

14、水，保管1224小时小时单纯钳夹宫颈单纯钳夹宫颈4把钳子钳夹宫颈把钳子钳夹宫颈3、6、9、12点，点，90度旋度旋转宫颈转宫颈各种止血药物各种止血药物开腹部分切除选择适宜病例开腹部分切除选择适宜病例髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除子宫次全或全切除 治疗监测治疗监测随访随访HCGHCG对治疗方案的选择、调整、估计预对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指点意义。后有很大指点意义。药物治疗期间或治疗后，只需妊娠部位仍药物治疗期间或治疗后，只需妊娠部位仍存在包块，即使存在包块，即使HCGHCG已明显降低，甚至恢复已明显降低，甚至恢复正常，大出血的能够性依然存在，特

15、别是正常，大出血的能够性依然存在，特别是包块较大者。包块较大者。随访应至血随访应至血HCGHCG正常及包块消逝。正常及包块消逝。HCGHCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块恢复正常的时间为数周至数月，而包块消逝的时间可达消逝的时间可达1 1年以上。年以上。 结结 论论11978年年Larsen and Solomen初次报告初次报告CSP 。2000年年Vial等提出等提出CSP有两种不同类型。有两种不同类型。 真正的真正的CSP，妊娠不能够继续下去；，妊娠不能够继续下去； 另一种类型，妊娠能够继续下去，但危险另一种类型，妊娠能够继续下去，但危险性性 极大，并发症多：极大，并发症多： 结结

16、论论2B超检查是诊断超检查是诊断CSP的金规范的金规范CDFI有助于明确诊断有助于明确诊断早期诊断是关键，可降低治疗风险早期诊断是关键，可降低治疗风险治疗应以去除病灶，保全子宫为目的治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据患者治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决议，并签署知情病情并与患者讨论后决议，并签署知情赞同书。赞同书。 结结 论论3盲目吸盲目吸/ /刮宫有大出血的危险，以致紧急情况刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫下不得不切子宫药物保守治疗选择适宜病例有效，方案不药物保守治疗选择适宜病例有效，方案不一致，治疗时间长，应有二手治疗预备一致，治疗时间长，应有二手治疗预备子宫动脉栓塞非常有效、平安、破费高子宫动脉栓塞非常有效、平安、破费高病灶部分切除治疗效果好，恢复快，但需选择病灶部分切除治疗效果好，恢复快，但需选择适宜病例适宜病例假设可疑该病历而本院缺乏相关阅历须及时转假设可疑该病历而本院缺乏相关阅历须及时转诊诊 预预 防防 瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，