胆系与胰腺和脾脏影像诊断PPT课件

胆系、胰腺和脾脏,教学目的,掌握急性胰腺炎、胰腺癌、胆石征的影像学表现熟悉胆系、胰腺及脾脏正常及基本病变影像学表现了解胆系肿瘤、慢性胰腺炎、脾脏疾病的影像表现,胆系,常见疾病：胆囊炎、胆石症、胆系肿瘤及其引起的胆管梗阻。影像学检查目的明确病变的部位、大小、范围及其引起胆管梗阻的程度。,检查技术,一、X线检查：目前检查方法有 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行性胆胰管造影（ERCP） 术后“T形”管胆管造影 优点：对比剂充盈满意，影像清晰。 缺点：创伤性二、CT检查：平扫，增强三、MRI检查：普通，增强，MRCP,胆系正常影像表现,X线检查：肝总管长34cm，内径0.4-0.6cm；胆总管长4-8cm，内径0.6-0.8cm.CT检查：胆囊位置、大小和外形变异很大；直径4-5cm，胆囊窝内；胆汁密度近于水，壁薄均匀、厚约2-3mm。平扫正常肝内胆管不显示，肝总管于肝门处，门脉主干前外侧，直径约3-5mm。胆总管下段于胰头内及十二指肠降部内侧，直径约3-6mm。,胆道正常MRI表现,胆管、胆囊T1WI呈低信号，T2WI呈高信号浓缩胆汁T1值缩短， T1WI、T2WI均为高信号MRCP（磁共振胆胰管造影）,胆系基本病变表现,1、胆囊大小、形态、数目和位置异常：形状异常炎症粘连、帽状畸形、增大（直径大于5cm）、缩小（慢性胆囊炎纤维化）。 胆囊密度异常壁钙化（瓷器样胆囊），多角或分层高密度（结石）。2、胆系钙化灶：多为结石，胆囊壁钙化3、胆管扩张：先天或后天4、胆管狭窄或阻塞：炎症、结石、肿瘤等5、充盈缺损：病变本身,胆囊结石、壁厚,胆道积气、扩张,胆道异常MRI表现,胆汁T2WI高信号（同水）；胆结石无信号；胆管癌胆管局限性狭窄，狭窄端呈喙突状或鼠尾状。,胆石症与胆囊炎,胆道结石是胆道系统中最常见的疾病（包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石）。胆道感染（尤其寄生虫感染）、胆汁淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石。感染、结石互为因果。病理上胆道结石由成分不同的胆固醇、胆色素和钙盐所组成。,临床表现,多见于中年女性反复发作右上腹疼痛、胆绞痛伴发热及胃肠道症状偶有黄疸出现。,影像学表现,【X线表现】平片价值有限： 80胆道结石可透X线不能被发现。约20的胆道结石不透X线，可见胆道区（胆囊区）单个或多个密度高的阴影，形态亦多样，但同心分层状较特征。PTC或ERCP:可显示充盈缺损（透X线的负性结石）、了解结石的位置，结石有否完全阻塞胆管，肝内外胆管有否扩张及扩张的程度。,胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。,总胆管结石。“T”管造影显示总胆管下段有5个阴性结石，造影剂不能流入十二指肠。,【CT表现】CT对胆道结石较平片敏感，不管是肝内或肝外结石，绝大部分都显示为高密度，均匀或不均匀，容易识别。胆囊结石改变体位可移动。胆总管下端结石可见环征、半月征。胆囊炎表现：胆囊大、壁厚水肿、明显强化；慢性缩小、壁厚、钙化、强化。,【MRI和MRCP检查】无创伤性的胆道成像技术，可显示胆道系统内低信号强度的结石影。【鉴别诊断】阴性结石需与胆道肿瘤鉴别。,胆囊结石活动,胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高或低。,急性胆囊炎,慢性胆囊炎。平片示胆囊膨大，胆囊壁钙化，形成“瓷胆囊”。,胰腺正常X线表现,平片：低张十二指肠造影：ERCP：正常主胰管管径在胰头、体、尾部分别为3、2、1mm。应警惕胰管分之显示。,胰腺正常CT表现,是腹膜后器官，位于肾旁前间隙内。位置与毗邻关系：脾动脉下方、脾静脉前方；胰头被十二指肠包饶； 胰体向前突出呈弓形,胰尾于脾门处，可稍屈曲、膨隆；高于头部。形态及密度：呈横行带状，自头部至尾部渐细、薄呈蝌蚪状，个别胰体细呈哑铃状；腺实质密度均匀，强化均匀。肥胖者边缘呈羽毛状。,胰腺正常MRI表现,信号强度与肝脏相似，周围脂肪呈高信号血管标记（脾静脉、肠系膜上动脉）,胰腺基本病变表现,大小及外形异常：增大、缩小；局限性、弥漫性。胰腺实质内回声、密度及信号异常：胰管改变：胰腺周围间隙及血管异常：,正常胰腺及胰腺脂肪化,胰大小及密度改变,胰腺萎缩及钙化,主胰管的改变,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,常见急腹症之一。 胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、医源性及外伤性。女性较多见，多发于20岁-30岁的青年人。常见的症状有： 急性上腹部疼痛。 常伴发热、恶心呕吐，呕吐出现在腹痛后。 坏死出血型胰腺炎会出现休克、低血压。 腹膜炎体征。 并发症症状 血清或尿淀粉酶短期内显著增高。,急性胰腺炎,病理：分单纯水肿型、出血坏死型。是同一病变的不同阶段。水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。可以有轻微的脂肪坏死，但没有出血。出血坏死型改变是胰腺腺泡、血管、脂肪的坏死出血 。胰腺及其周围组织坏死；肠系膜、网膜、腹膜和腹膜后有显著的脂肪坏死，腹腔内有血色或咖啡色渗液。假性囊肿：病程的4-6周形成渗液未及时吸收，被纤维组织包裹。可位于胰内、外。蜂窝织炎、渗液及坏死组织合并感染形成脓肿。,急性胰腺炎影像学表现,【CT表现】CT是急性胰腺炎有效的检查方法。单纯型：胰腺增大，密度降低；轮廓模糊，胰周积液；增强后强化均匀。少数轻者，CT可表现正常；出血坏死型： （1）胰腺体积增大，常为弥漫性。 （2）胰腺密度变化与病理变化密切相关。多为密度不均匀减低；合并出血则密度不均匀增高。增强薄层扫描坏死区更清楚。,（3）胰周脂肪间隙消失、模糊并条网状致密影。 胰周坏死、渗液。最常见的位置是小网膜囊，左肾旁前间隙。沿潜在间隙流注形成远处积液。 并发症：胰腺的蜂窝组织炎、脓肿，出现气泡对脓肿较特征。 假性囊肿：亚急性期会有假性囊肿形成。【MRI表现】胰腺组织的炎症和水肿，胰腺明显增大，边界不清，信号出现异常， T1和 T2延长。鉴别诊断 需与胰腺癌及胰腺囊性肿瘤鉴别。,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis ）,国外70%80%与长期酗酒有关（酒精减少胰液分泌、粘稠；胰管阻塞、感染）。国内多为急性胰腺炎反复发作，与胆石症、胆管炎有关。其他：甲旁亢、营养不良、遗传性。病理上腺体破坏代之以纤维化，胰管扩张，管内可有结石。临床症状：上中腹部疼痛、体重减轻、胰腺功能不全。,慢性胰腺炎影像学表现,【CT表现】胰腺体积变化：胰腺萎缩（节段或弥漫）和局限性肿大，也可能正常。胰管扩张：胰管扩张可达5mm以上，多呈不规则串珠状；扩张本身无特异性，薄层显示更清。胰腺密度变化：胰管结石和胰腺实质钙化，是诊断慢性胰腺炎较特征性表现。假性囊肿：常位于胰内，胰头部多见；壁可钙化。,慢性胰腺炎影像学表现,【MR表现】慢性胰腺炎急性发作，胰腺可弥漫或局限性肿大，在T1加权和T2加权像分别表现为混杂的低信号和混杂的高信号。对周围组织的炎性水肿和包块敏感，在T2加权呈高信号。显示假性囊肿、胰管的扩张以及肝胆道系统的病变。【鉴别诊断】 主要和胰腺（头）癌鉴别,慢性胰腺炎。CT平扫(上图)示胰腺萎缩，胰管扩张，胰头部假性囊肿，伴钙化。增强扫描（下图）示胰腺不均匀强化。,慢性胰腺炎。MRI示T1加权胰腺混杂低信号。T2加权胰腺混杂高信号。,胰腺癌（pancreatic carcinoma）,胰腺最常见的肿瘤。40岁以上中老年多见。早期症状无特异性，可出现梗阻性黄疸。胰头癌常见，且症状出现较早。绝大多数源于胰管上皮，极少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯（血管、神经、邻近脏器）或远处转移（血行、淋巴）。CT是首选的检查方法。,胰腺癌影像学表现,【X线表现】 胰头癌上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。【CT表现】胰腺局部增大、肿块形成：是主要和直接征象。胰腺密度改变：多低密度，均匀或不均匀，也可等密度。增强CT表现：多为少血供肿瘤表现。有助于发现较小的肿瘤。胰头癌可见胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位。,胆、胰管梗阻：胆总管、胰管同时显示，称“双管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊肿、胰腺炎。 肿瘤侵犯周围血管：与血管间脂肪间隙消失、包饶血管、血管变形及血管内癌栓。为可切除性的依据。肿瘤侵犯周围脏器：胃肠道、网膜、系膜、脾脏等。肿瘤转移：血行肝脏等；淋巴腹膜后、肝门区及胃周。【MRI】横断面所见与CT相同。MRCP可显示梗阻扩张的胆胰管。,胰颈部 癌并体尾部炎症、包饶血管,胰腺癌肝转移,小胰头癌,胰腺癌包埋腹腔动脉及分之、淋巴转移,胰腺癌诊断与鉴别诊断,诊断 可切除性判断小胰腺癌的诊断鉴别诊断 慢性胰腺炎 腹腔淋巴结结核,脾脏,脾脏正常及异常X线表现,价值不大。胃肠道造影：脾肿大、异位对胃肠道的压迫。脾大、钙化。,脾脏正常CT表现,位于左上腹，膈面及胸壁侧光滑，脏面不平。有关韧带：起固定作用，也为炎症、肿瘤扩展的桥梁。脾肾、脾膈、脾胃韧带。脾个体差异较大，前后径不超过10cm，宽径不超过6cm，上下径不超过15cm；CT肋单元法不超过5个肋单元，下缘不低于肝下缘。脾密度低于肝，均匀动脉期不均匀，静脉期变均匀。,脾脏正常强化,脾脏正常MRI表现,大小、外形信号：T1WI低于肝、T2WI高于肝,脾脏基本病变表现,脾数目、位置、大小和形态异常：数目增多副脾和多脾，数目减少无脾；位置异常异位脾、游走脾；脾密度及信号异常：,副脾,多脾综合症。CT平扫（上图）示腹腔器官异位，右腹部可见多个脾脏。增强（下图）示多个脾增强情况相同（箭头）。,脾脏大小异常,脾脏密度异常,MRI不如CT显示满意。单纯脾大无信号改变。肿瘤局限性T2WI高信号（正常脾T2WI稍高信号）,脾弥漫性疾病,表现为脾大。【脾大病因】炎症性淤血性增殖性 肿瘤性寄生虫性胶原病性,脾脏肿瘤,较少见，良性常见的有血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤，恶性分为原发、转移瘤和淋巴瘤。良性以血管瘤常见，多为海绵状；恶性以淋巴瘤多见，可为全身淋巴瘤累及脾，也可原发于脾；大体病理形态分弥漫细小结节型、多发肿块型、单发巨块型。,脾血管瘤（splenic hemangioma）,通常无症状，大病灶压迫周围器官，破裂出现急腹症，脾亢产生贫血、乏力、心慌等症状。常为海绵状血管瘤，影像学表现类同肝血管瘤。大血管瘤中央可有纤维瘢痕形成，偶尔可见钙化。须与错构瘤、淋巴管瘤、单发转移瘤鉴别。 错构瘤常含脂肪及钙化；淋巴管瘤呈囊状，含粗大间隔，无血管瘤强化特征；转移瘤延迟扫描不能充填。,脾淋巴瘤（lymphoma of spleen）,分原发性和淋巴瘤脾浸润，大部分为后者。可以为霍奇金或非霍奇金淋巴瘤。弥漫性脾肿大型、粟粒型CT难显示结节，仅表现脾大。多发结节型、孤立大肿块型表现为脾大+低密度结节灶；边缘不清，增强后境界较清。淋巴瘤脾浸润者可见脾门及腹膜后淋巴结肿大。影像学表现无特征性，须与其他恶性肿瘤鉴别。,脾非何杰金淋巴瘤。CT平扫（上图）示脾内三个低密度灶，增强扫描（下图）病灶境界清楚。,脾脓肿（abscess of spleen）,常为败血症脓栓的结果，也可为邻近脏器侵犯。临床表现影像学表现：脾大+脓肿（环征），发现气泡或液平有特征性。,脾囊肿（splenic cyst）,分寄生虫性和非寄生虫性，后者分真性、假性。假性囊肿常见，与外伤、胰腺炎有关。CT表现典型，圆形，界清的水样低密度灶，无强化。单发或多发，个别可见壁钙化。脾包虫囊肿有一定特征性（囊壁囊内钙化、母囊内子囊）。,MRI表现为长T1、长T2的病变。影像学难分真、假性囊肿。需与囊性肿瘤鉴别，后者可见不规则壁厚、壁强化、壁结节等。,脾囊肿,胆结石、脾多发囊肿,脾囊肿并钙化、肝内胆管结石、脂肪肝,脾梗死（Splenic infarction）,引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。医源性现多见。病理学变化为贫血性梗死。病灶常为多发