与你说说合理用药与护理

与你说说合理用药与护理,1,合理用药有多重要？,2,2012年上海“阿糖胞苷”事件2012年末上海某医院官方微博发布紧急寻人启事，称因进修医师失误导致患儿错误使用药物错将抗病毒药阿糖腺苷开成了抗代谢药阿糖胞苷共14个孩子受害，最小的8月，最大的7岁不同程度的出现了皮疹、便血、腹泻、呕吐等不良反应，其中有两位患儿白细胞降到1000左右,3,2016年4月27日上午9时许，洋洋有些咳嗽，家人把洋洋送到淮南市第三人民医院，医生开药后在门诊输液大厅里输液；,中午12时许，洋洋在接受第三瓶输液时，刚吊上2、3分钟，突然出现了头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，2、3分钟后，洋洋呼之不应、停止呼吸并昏迷；,值班护士和值班医生(主治医生储继周下班了)立即给予抢救，停止输液，更换液体，心肺复苏等治疗，持续十几分钟。家属同时拨打了120急救电话；,孩子随后被送到淮南市新康医院抢救，傍晚5时58分宣布死亡。,淮南4岁幼儿输液死亡事件,4,全球不合理用药现象普遍存在,据WHO估计，50%以上的药品存在不恰当的处方、调配或销售50%的患者未能正确使用药物全世界死亡患者中，有1/3死于用药过度、用药错误等在内的不合理用药自1998年到2009年，短短11年间，中国输液产量增长了4倍多，人均水平超出国外两倍以上,5,合理用药的四大原则,有效,针对性地选择药物，做到辨明病症、对症下药、因病施治,安全,合格的药品+正确的使用=用药安全,经济,用药时获得相同的治疗效果所投入的用药成本应尽可能降低，以达到减轻患者及社会经济负担的目的,适当,用药对象；时间；剂量；途径；疗程；治疗目标。,6,护士在合理用药方面有非常重要的地位,护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全、合理的工作中担负着特别重大的责任,护理,实施医疗行为的最前线,杜绝用药错误的最后关口,7,cONTENTS,内容大纲,C,1,管药,2,配药,3,给药,4,不良反应的监测与上报,8,cONTENTS,内容大纲,C,1,管药,2,配药,3,给药,4,不良反应的监测与上报,9,药品保存,高危药品管理,易混淆药品管理,药品盘点,管,药,10,药品保存,高危药品管理,易混淆药品管理,药品盘点,管,药,11,药品保存,避光,01,冷藏,02,效期,03,12,药品保存-避光,在一些避光保存的注射液药品说明书上，我们看到贮藏明确注明，要求此药需要遮光保存，但并未注明，输注时要注意遮光。哪些药物需要严格避光？,13,药品保存-避光,避光药物的使用原则：避光保存、现配现用、限时使用,14,药品保存-冷藏,室温：1030；阴凉处：低于20；凉暗处：低于20的遮光状态；冷处：210。通常情况下药品不能放到0以下的冷冻室里。如果已经将液体药品放进冰箱冷冻室，且溶液出现了明显分层，最好咨询药师药品是否还能再使用。,15,药品保存-效期,“先进先出、近期先用”3个月内退换,16,药品保存-其他,分类定位摆放沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改、未按要求储存,17,药品保存,高危药品管理,易混淆药品管理,药品盘点,管,药,18,高危药品的管理,高危药品（high-alert medication）：亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。,19,高危药品的管理,高危药品遴选依据,1,如肾上腺素、去甲肾上腺素、华法林、肝素,2,如两性霉素B脂质体、肠外营养药、生物制品,3,如氯化钾、胰岛素、高渗葡萄糖,4,治疗窗窄、过敏反应、非线性动力学特性。如茶碱、地高辛、华法林,药理作用显著迅速、易危害人体,剂型与制备工艺特殊,给药途径及方式不当可致严重损害,药品本身具有高风险,20,高危药品的管理,高危药品分级管理策略,A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护。,B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低,C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低,21,高危药品的管理,A级高危药品,22,高危药品的管理,A级高危药品管理措施贮存:专用药柜或专区，专用标识。发放:专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。执行医嘱:注明高危，双人核对后给药。给药:法定给药途径和标准给药浓度。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。处置:医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。,23,高危药品的管理,B级高危药品,24,高危药品的管理,B级高危药品管理措施贮存:专用标识。执行医嘱:注明高危，双人核对后给药。给药:法定给药途径和标准给药浓度。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。处置:医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。,无需专柜/专区,无发放要求,与A级相同！,25,高危药品的管理,C级高危药品,26,高危药品的管理,C级高危药品管理措施处置:医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。核发: C级高危药品应进行专门的用药交代。,特别之处！,只剩处置,27,高危药品的管理-原则,高危药品，严格管理归类集中，标识醒目规范使用，谨慎调剂,28,药品保存,高危药品管理,易混淆药品管理,药品盘点,管,药,29,易混淆药品的管理,易混药品：名称、外观与其他药品近似或相同，易与其他不同成分药品、同一成分不同厂家药品或同一成分不同规格药品发生混淆的药品。,30,易混淆药品的管理,外包装或药品容器的外观与其他药品相似的药品,药品成分相同，但规格或生产厂家不同的药品,药品通用名或商品名与其他药品相似的药品，包含相同成分不同剂型的药品,31,易混淆药品的管理,掌握分类与对应的警示标志所代表的含义，熟悉所在科室的易混淆药品；储存：应有明确的药品货位标签，除准确标示出药品的通用名、商品名与规格，还应在标签上标示出相应的易混淆药品警示标志；在执行医嘱时应留意易混淆药品，仔细核对药品通用名、商品名与规格后方可给药；药师与临床医护人员应加强相互沟通，分享科室内部与外部有关易混淆药品相关给药差错事件，以警示他人并及时采取相应措施加强易混淆药品的警示与识别，确保用药安全；新引进的药品时，确认该品种是否易与其他药品发生混淆，及时更新易混淆药品目录并在该药品标签上做相应标识，并将相关信息及时告知相应工作人员。,32,小思考,33,记忆方法：凝血酶凝而不入血，血凝酶入血而后凝,34,小思考,处理方法：密切观察，可选用尿激酶急救，必要时联用低分子量肝素钙。,35,药品保存,高危药品管理,易混淆药品管理,药品盘点,管,药,36,药品盘点,定期清点（数量）检查药品（防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理）不流于形式,37,cONTENTS,内容大纲,C,1,管药,2,配药,3,给药,4,不良反应的监测与上报,38,药品配制过程中的不安全因素,39,配制药物的剂量不准确,一次性注射器大小选择不正确：比如5ml的药物，用20ml的注射器吸取，药物残留、挂壁损耗导致剂量不准,剂量计算错误：非整支或整瓶用量的药物，儿科用药，细胞毒药物等,40,配置时间过早,需要现配现用的药物,41,配置时间过早,需要现配现用的药物,42,配置时间过早,需要现配现用的药物,43,配置时间过早,需要现配现用的药物,44,溶解、稀释不当,浓度,溶解方法,过大致结晶析出或发生沉淀等，如：泰能，舒普深,如：替考拉宁,45,溶解、稀释不当,46,溶解、稀释不当,100ml稀释液最多可溶解2.5g头孢哌酮，即2.5支；3支舒普深需用120ml稀释液溶解。,47,溶解、稀释不当,对浓度有要求的药物克林霉素：配制浓度不超过6mg/ml万古霉素：5mg/ml胺碘酮注射液（可达龙针）：仅用等渗葡萄糖溶液配制，如5%葡萄糖溶液，浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5mg/ml以下，出现上述情况较少。所以如需静脉滴注超过1小时的，可达龙注射液浓度不应超过3mg/ml.除非使用中央静脉导管。但由于药学原因，500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用，即同时要大于0.6mg/ml长春西汀：浓度超过0.6mg/ml可出现溶血。故建议30mg长春西汀应用500ml溶媒稀释。阿奇霉素针：不得高于2mg/ml鸟氨酰门冬氨酸：不超过6%,48,溶解、稀释不当,地西泮注射液,常含乙醇、丙二醇、甘油等，与其他药物配伍时，由于溶媒组成改变，常产生结晶或浑浊、沉淀等现象。安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）与5%GS或生理盐水配伍时易析出沉淀。,难溶性药物,49,溶解、稀释不当,3,4,5,6,7,2,1,用注射器从安瓿中抽取全部注射用水,慢慢将全部注射用水沿瓶壁注入小瓶中，大约有0.2ml水将会留在注射器中。,慢慢从小瓶中抽出替考拉宁溶液，为了吸取更多的溶液，要将注射针头插在瓶塞中央,用双手轻轻滚动小瓶直至药粉完全溶解。注意避免产生泡沫。要保证所有药粉，特别是瓶塞附近的药粉都完全溶解。,含无菌注射用水的安瓿,8,含替考拉宁的小瓶,轻轻向上推盖，就可取下彩色塑料瓶盖,如此细心制备的替考拉宁注射液浓度应为100mg/1.5ml。振摇会产生泡沫，以至不能获得足够的药液，然而如果替考拉宁完全溶解，泡沫不会改变100mg/1.5ml的药液浓度。如果出现泡沫，可将溶液静置15分钟，待其消泡。非常重要的是要正确的配制溶液，并用注射器小心抽出；配制不小心将会导致给药剂量低于50%。,配置好的溶液为pH7.5的等渗液。配置好的溶液可直接注射。也可用下述溶剂稀释药粉：0.9%氯化钠注射液复方乳酸钠溶液(林格氏-乳酸溶液，哈特曼氏溶液)5%葡萄糖溶液0.18%氯化钠和4%葡萄糖注射液含1.36%或3.86%葡萄糖的腹膜透析液替考拉宁和氨基糖苷类两种溶液直接混合是不相容的，因此注射前不能混合。制备好的本品溶液在4条件下保存。贮存时间如果超过24小时，建议不要再使用。,50,配伍禁忌,溶媒的选择：PH,A,加药顺序：TPN,B,中药注射剂,C,51,配伍禁忌-溶媒的选择,常用的输液溶媒及其pH值范围,注：复方氯化钠注射液：NaCl8.5g，KCl0.3g，CaCl20.33g,52,配伍禁忌-溶媒的选择,不宜与葡萄糖配伍的药物青霉素G钠：PH=5.0-7.5，不能以GS,GNS或碳酸氢钠做溶媒，也不能和酸性或碱性药物配伍。阿莫西林克拉维酸钾：PH=6.0-8.0，不能以GS，GNS做溶媒。乳糖酸红霉素：PH=6.5-7.5，在酸性GS液中易发生分解降低药效，宜选NS做溶媒，必须选GS稀释时，每100ml溶液中必需先加入4%碳酸氢钠1ml，调节PH5.5以上。穿琥宁：PH=6.0最稳定，且本品辅料中含碳酸氢二钠，可与林格中钙离子发生沉淀，故只能以NS做溶媒。呋塞米：PH=8.5-9.5，本品碱性较高，在PH6.3的其它溶液混合，因为PH增加会导致产生氨溴索游离碱沉淀。奥沙利铂：应使用5%GS配制和稀释。卡铂：本品临用时用5%GS溶解本品，浓度为10mg/ml，再加入到5%GS250-500ml中静滴。去甲肾上腺素：应用5%GS或GNS稀释。多种微量元素（）：可用复方氨基酸或GS稀释本品。氨茶碱、二羟丙茶碱：5%或10%GS。原因，氨茶碱PH为9.6，碱性较大，对静脉血管有刺激作用，人体不易耐受，故用糖有中和作用；但配制输液时应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5%GS中，并不时振摇，以免由于PH从高降低变化太大而使茶碱析出。胞磷胆碱钠：5%-10%GS稀释。营养脑细胞，可增强对葡萄糖的利用。,54,配伍禁忌-溶媒的选择,不宜与复方氯化钠配伍的药物头孢曲松钠：可发生致死性结局的不良事件。头孢哌酮钠舒巴坦钠地塞米松磷酸钠、三磷酸腺苷二钠、磷酸肌酸钠、克林霉素磷酸酯、果糖二磷酸钠等药物中含有磷酸根离子，可与钙离子发生白色沉淀。培氟沙星、氟罗沙星,55,配伍禁忌-溶媒的选择,质子泵抑制剂（PPIs）,PPIs呈弱碱性，微溶于水，药物稳定性随PH升高而增加，溶于100ml的0.9%NS中静滴使用，既保证了溶液PH不至于过低，也可控制输注时间不至于过长而导致药物不稳定。,56,配伍禁忌-溶媒的选择,奥美拉唑的配制及使用,奥美拉唑钠注射剂有供静滴和静注两种剂型（我院为静注剂型），不能互相代用。如果将供静滴剂型用于静注时，由于溶剂量仅10毫升，溶液PH值（PH10）过高，易引起局部强烈的刺激性；如果将供静注剂型溶解、稀释后用于静滴，则由于溶液PH值较低，且不含EDTA-2Na（稳定剂），在配制和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。,57,配伍禁忌-溶媒的选择,奥美拉唑的配制及使用,静脉推注正确使用方法：使用前将10ml专用溶媒注入冻干粉小瓶中，配制完成后应在2.54分钟内推注完。由于药瓶中充有氮气，压力较大，难以一次性将10ml专用溶媒打入到药瓶中，因此先将约5ml专用溶媒缓慢注入药瓶中，尽可能回抽空气以降低正压，再将剩余溶媒全部注入小瓶中。由于奥美拉唑自身性质不稳定，易受溶液PH影响而发生变色，如果回吸空气时不慎将药瓶中的溶液回吸到针筒中，会导致针管内溶液PH下降，可能发生变色现象。防止变色的方法是注入溶液时，保持针头始终不接触药瓶液面，回吸空气时勿将药瓶内的液体回吸到针管中，同时应将针管内的溶媒全部注入到药瓶中溶解。使用酒精消毒瓶塞，不能使用碘酒消毒。微量的碘渗入药液中会立即与奥美拉唑钠发生化学反应，导致溶液变色。变色现象缺乏规律性，是由于碘的进入量及作用时间不同造成的。,58,配伍禁忌-TPN的配制,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,电解质（无磷酸盐）,胰岛素,微量元素,磷酸盐,营养袋,混匀,混匀,混匀,混匀,混匀,59,配伍禁忌-中药注射剂,中药注射剂为复方制剂，成分复杂，多含大分子有机物，与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。因此，中药注射剂除说明书有规定可使用0.9%的氯化钠为溶媒和糖尿病患者外，应使用葡萄糖为溶媒更为合适，并且尽量避免多药混合同用，同时注意药物质量，如果出现混浊、沉淀、变色等现象则不得使用，防止出现输液反应或其他不良反应。,60,配伍禁忌-中药注射剂,只用葡萄糖,不用溶媒,葡萄糖、生理盐水、注射用水均可,61,配药操作小结,严格无菌操作；确保药物剂量的准确性；现配现用；粉针剂溶解充分，保持输液浓度的均一性；有些药物配制过程中要避免剧烈振摇，如促红细胞生成素；避免配伍禁忌：加药顺序，溶媒的选择，中药注射剂的使用等。,62,cONTENTS,内容大纲,C,1,管药,2,配药,3,给药,4,不良反应的监测与上报,63,用药过程中的不安全因素,A,给药方法,C,给药途径,B,给药时间,D,给药速度,64,给药方法,静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范；注意避光，如甲钴胺见光极易分解， 拆开避光袋后， 应立即静脉注射或肌内注射， 不应稀释后静脉滴注， 否则易分解降效；口服药物，尤其是特殊剂型的药物；特殊给药途径的药物，如滴眼液，滴鼻剂，吸入剂等等。,65,给药方法,口服药不能去掉胶囊泡腾片：温开水溶解后口服不能用茶、饮料服药期间不得饮酒或有酒精的饮料，尤其某些药物具有双硫仑样反应。如头孢类（头孢哌酮，舒普深，头孢曲松，头孢唑林，头孢甲肟，头孢克洛等），硝基咪唑类（甲硝唑，奥硝唑等），其他抗菌药（氯霉素，酮康唑，磺胺类等）。,66,给药方法,贴剂：如芬太尼透皮贴剂使用前用清水清洗贴用部位（躯干或上臂）皮肤干燥打开密封袋立即使用用手掌按压30s注：72h后更换贴剂时，应更换粘贴部位；不能剪开贴剂，因会破坏缓释层。,67,给药方法,气雾剂：如布地奈德气雾剂（普米克）取下保护盖，充分振摇混匀；双唇包住接口端；通过接口端平静呼吸；在吸气开始的同时，压气雾剂的药瓶，使其喷药一次，经口缓慢而深深的吸入；尽可能长的屏住呼吸，最好10s，再呼气；漱口。,68,给药方法,哪些缓控释制剂可以掰开服用？,单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）,琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）,丙戊酸钠缓释片（德巴金）,卡左双多巴控释片（息宁）,盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）,69,给药方法,说说那些年，你遇到的尴尬事,70,给药方法,71,给药方法,72,给药方法,73,给药方法,74,给药方法,75,给药方法-福善美,在每周中固定的一天，早晨起来做的第一件事就是服用一片福善美,服药后上身保持直立30min，可以直立、行走或直坐，避免躺卧,用一杯清水约200ml，服用一片福善美，切勿以矿泉水、咖啡、茶或果汁等服用,福善美只在空腹时服用才能生效。吞服福善美药片后，除清水外，至少等候30min才能进食，饮料或服用其他药物，包括抗酸剂，钙片和维生素。,76,给药时间,需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。降压药物、糖皮质激素应根据人体生物钟节律服药；安眠药如地西泮，阿普唑仑等于睡前服药；注意给药间隔时间，维持血药浓度。-内酰胺类药物没有或少有抗菌素后效应， 维持血药浓度的时间取决于 T1/2，即时间依赖性抗生素，将2次/d或者3次/d给药合并成1次/d，加大给药剂量，延长了给药间隔，并不能维持稳态平衡的血药浓度，不仅不利于有效的预防感染，而且还会导致细菌产生耐药性。,77,给药途径,严格按照医嘱和说明书选择正确的给药途径：皮内注射，皮下注射，肌内注射，静脉推注，静脉滴注不能私自互相代用。奥美拉唑粉针凝血酶和血凝酶阿米卡星只能静脉滴注，而不能静脉推注， 因该药物静脉推注可阻断神经肌肉接头， 造成呼吸抑制,78,给药速度,输注速度过快, 可使循环血量突然增加, 加重心脏负担, 引起心力衰竭和肺水肿, 特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭和肺水肿患者更易发生, 可成为致命的严重反应。输注速度过快还可导致药物的血药浓度升高过快,超出安全治疗范围, 产生毒性作用, 特别是一些治疗指数窄、 毒性作用大的药物。 输注速度过慢, 血药浓度低于应有的治疗浓度, 达不到抢救和治疗的效果。对很多药物而言, 血药浓度是药物起效与否、是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。,关于静脉滴注给药速度的几个问题，临床药物治疗杂志，2007年,79,给药速度,氨甲环酸能透过血脑屏障，脑脊液内药物浓度可达有效药物浓度，注射后的视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状与注射速度有较大的关系，因此减慢输液速度可避免部分“头痛、头晕”等不良反应的发生。故建议将该药的输液速度控制在每0.5g不少于40min。内酰胺类抗菌药物具有安全性好、不良反应小等优点, 为了提高疗效, 以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势, 可高浓度快速输入, 同时还可减少药物的降解。万古霉素滴注过快可引起“ 红人综合征”,输入药液过浓可致血栓性静脉炎, 应适当控制药液浓度和滴速。,80,cONTENTS,内容大纲,C,1,管药,2,配药,3,给药,4,不良反应的监测与上报,81,不良反应的概念,合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应， 简称ADR (Adverse drug reactions)。ADR主要包括：副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用、首剂效应、停药综合症等。,82,不良反应的概念,ADR是药品的基本属性任何药品都有ADR两个误区：,83,不良反应的分类,药品不良反应实际分为4类:新的严重的，新的一般的已知的严重的，已知的一般的,84,如何发现不良反应？,密切观察，及时发现和预防，做个有心之人，病人的任何的不舒服都要联想到是否不良反应。当机体出现灼热、咽喉发紧、胸闷、心慌、面色苍白、呼吸困难、血压下降时，需立即处理。 报告原则：可疑即报！,85,对ADR的处置措施,及时停药，去除病因加强排泄，延缓吸收及时拮抗，消除症状过敏反应，积极处理器械受损，对症治疗,86,如何填写/上报ADR,1,2,3,真实性,规范性,完整性,87,1.真实性基本要求,患者基本信息、用药情况与不良反应发生的一致性！,88,2.规范