前列腺电切术后并发症的防治

前列腺电切术后并发症的防治,泌尿外科 宋春刚,前列腺解剖示意图,前列腺电切除术TURP在全世界范围内，这种治疗方法被公认为治疗BPH的“金标准”(Gold Standard),前列腺电切手术指征,1.反复发生尿潴留2.反复泌尿系感染.血尿3.合并膀胱结石、较大的膀胱憩室、腹股沟疝、严重脱肛或者痔疮4.残余尿明显增多(一般认为大于100ml)以致充溢性尿失禁5.继发性双侧上尿路积水及肾功能损害6.下尿路症状已严重影响生活质量及拒绝药物治疗患者.,前列腺电切术后常见并发症,1.经尿道电切综合征(TURS)2.出血3.前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗4.尿失禁5.膀胱颈挛缩6.尿道狭窄7.深静脉血栓形成及肺栓塞8.附睾炎9.性功能障碍,一、经尿道电切综合征(TURS),亦称稀释性低钠血症或水中毒，是一种病因复杂、病情凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致病人死亡。,病因：最主要的原因是术中冲洗液被快速、大量吸收所致。高压冲洗时，冲洗液吸收量一般每分钟约1030ml，平均吸收约6001000ml，多者可达6000ml以上。,常见病因,前列腺周围静脉窦(丛)被切开；前列腺被膜穿孔；冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cmH2O)；手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；低渗冲洗液，如高压冲洗使用蒸馏水等。,病理生理：血容量过多：左心衰竭及肺水肿 血钠降低：血钠降低到一定水平时可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力以及脑和腺体的分泌功能。据报道，当血钠降低到110mmolL以下时，可能有50的死亡率。 血浆渗透压降低：脑、肺和肾等多器官水肿以及血液稀释在血管内可引起溶血，结果产生大量的游离血红蛋白。,临床表现：TURS的各种临床表现通常在手术接近完毕到术后数小时内出现。血压变化：血容量增加，早期血压升高、颈静脉怒张，持续时间一般为30分钟。胸痛：血压(动脉压)升高2025mmHg后出现，持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解。其机理尚不清楚。肺水肿、脑水肿：肾脏功能受损：血钠降低及血浆渗透压下降：血清钠下降,治疗：认识TURS的早期症状，急查电解质，了解血清钠水平，及时采取治疗措施，使病人转危为安是非常重要的！,静脉注射利尿剂，以促使大量水分排泄。低钠血症的治疗： 血钠120mmol/L轻、中度低钠血症可以通过利尿来治疗； 血钠120mmolL重度低钠血症一般需要静脉滴注高渗盐水； 血钠90mmol/L时，疗效均不佳，病人常死于心衰。,预防：TURS的预防关键在于减少术中冲洗液的过量吸收。采用低压冲洗。高压冲洗时应经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。时间应限制在90分钟以内。避免前列腺被膜穿孔，避免切破静脉窦(丛)，如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术。使用等渗冲洗液。,二、出血1.动脉出血.在TURP操作过程中，快速、准确止血是减少出血的关键。初学者行电切时往往切割组织不规则，高低不平，附着碎片，导致出血点不易发现，所以必须切平高低不平的组织，看清出血点再行有效止血；如果视野清晰，可以电切直达包膜后再止血，以加快电切速度。防治方法：应逐区顺序进行TURP，不要跨区同时多区进行电切，否则会增加止血和手术的难度。对每个出血的血管应即时止血，特别是对于膀胱颈5、7点前列腺动脉处的血管出血，一定要彻底止血，因为手术视野的清晰是电切的基本要求。位于组织碎片或切除不全的腺体后面的隐蔽性出血，只有使切除区域表面光滑后，清楚显露出血点后再止血。在前列腺窝内的血凝块下的血管出血点比较难以发现，只有用电切环将其刮干净后显露出血点再进行止血。保证冲洗液有足够的速度，使手术视野保持清晰，便于及时发现出血点并进行止血。,2.静脉窦出血.静脉窦位于前列腺包膜外的静脉丛，在囊颈交界区4-8点处、111点处是前列腺包膜外静脉窦最丰富的区域；术中如果出现以下情况，应考虑损伤静脉窦的可能性：冲洗液缓慢流人时发现裂隙状管腔，提示静脉窦被切开；流出的冲洗液具有终末时呈暗红色的典型表现；对所有的出血血管仔细止血后，冲洗液仍为血色；术中出现TURS综合征。处理静脉窦出血的唯一止血方法就是用气囊导尿管压迫止血，并尽快结束手术。,3.术后继发出血：多发生在术后14周。TURP术后继发出血多因创面焦痂坏死、脱落、饮酒、骑车、加之老年人易发生便秘、咳嗽等 。防治措施：术中操作要细致尽可能完全切除腺体切除腺体创面要平整止血要彻底。术后确保膀胱冲洗引流通畅挣制好感染和预防咳嗽、便秘,3月内禁骑单车是防治术后继发出血的关键。一旦发生继发出血，应嘱病人多饮水。保持一定的尿量。如果出血严重或发生膀胱填塞，应及时清除膀胱内血块，留置尿管行膀胱持续冲洗。,三、前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗,发生的主要原因是前列腺体积较大，术中出血较多，术野不清，术者对前列腺腺体解剖的辨认和技术操作不熟练等所致。可引起灌洗液的外渗，外渗液体经膀胱周围或后腹膜间隙渗入腹腔内。病人出现腹胀、脉速、呼吸急速等情况。前列腺电切的近界是膀胱颈，远界是精阜，外界是前列腺外科包膜。电切首先从膀胱颈部前列腺开始，切至显示环状纤维为标志，按此标志切除前列腺各区域腺体，直至前列腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，镜下呈浅粉红色，反光性强，有环状纤维排列，以此为标志，不可电切过深。防治措施：术中认真辨认前列腺腺体解剖层次，操作细致保持术野清晰。出现穿孔应及时停止手术。穿孔小，液体外渗少的患者，可留置三腔尿管引流即可。穿孔较大。液体外渗较多的患者，除留置尿管引流外，还应对腹腔、盆腔充分引流。同时给予利尿、预防感染等处理。,前列腺包膜穿孔,尿失禁分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁.发生的主要原因有局部炎性水肿、刺激外括约肌关闭机制失灵、存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低、增生腺体长期压迫并使外括约肌处于过度伸长状态、高频电流对外括约肌轻度损伤、Foley导尿管球囊误置入前列腺窝内压迫外括约肌.为了避免TURP术后尿失禁的发生，电切时最重要的是准确判断外括约肌的位置.,四、尿失禁,TURP术需要电切接近精阜两侧前列腺尖部腺体时，应以精阜为中心，作小块薄层切除，确保在前列腺腺体内切除，避免损伤括约肌；电切时要力求避免前列腺包膜穿孔，因穿孔后尿外渗可导致局部纤维化，亦可影响括约肌功能。所以，术中牢记精阜的位置，避免损伤外括约肌，是预防术后尿失禁的关键。,暂时性尿失禁：拔出导尿管后数天至数周内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。 处理方法:一般经药物(托特罗定)治疗和盆底肌功能锻炼等综合治疗，症状多在6个月内恢复。,永久性尿失禁：多见于初学者，因对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起。经过1年的锻炼、药物治疗，尿失禁如无改善，基本可以确诊。 处理方法:姑息可以使用阴茎夹和外用集尿袋，但这对患者生活质量造成了严重的影响。 人工尿道括约肌植入是治疗永久性尿失禁的最佳选择，可以达到压迫尿道防止漏尿的目的，其有效率达96；但该方法有一定的并发症且价格昂贵。国内外有人报告用球海绵体悬吊术治疗前列腺术后严重性尿失禁,取得了良好的疗效。,膀胱颈挛缩：术后6周左右开始出现，多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维组织切除较多，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄。 处理：尿道扩张，膀胱颈电切。,五、膀胱颈挛缩,六、 尿道狭窄,尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症。多发生于尿道外口与前列腺尖部. 发生原因:尿道外口偏小，强行进镜而导致尿道外口损伤以及切除镜鞘长时间压迫缺血;术后Foley导尿管牵引，用纱布捆在导尿管长时间压迫外口致局部出血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄；电切过深,术后膀胱颈瘢痕挛缩;插入电切镜时损伤,假道形成 处理：尿道扩张、术中操作轻柔、膀胱颈瘢痕挛缩电切、直视下放入电切镜,七、 深静脉血栓形成与肺栓塞,原因：截石位、小腿后部长时间受压、老年人下肢和盆腔静脉易形成深静脉血栓、术后卧床活动少等均是深静脉血栓形成的重要原因。术后血栓脱落引起肺栓塞是造成TURP术后病人死亡的重要原因。防治方法:术后早期活动、按摩腿部、早期抗凝,八. 附睾炎,多发生于术后14周原因：尿道细菌逆行经输精管感染,与尿路感染，留置尿管等有关。 处理：积极抗炎对症，抬高阴囊,必要时拔除尿管。,九、性功能障碍,主要表现：逆行射精、不射精或阳痿等原因：电切膀胱颈部的前列腺组织的同时，也切除了该处的环形纤维组织，若环形纤维组织切除过多，便破坏了正常射精时的膀胱颈部关闭功能，这是造成逆行射精的主要原因。电切时的热能传至包膜外可造成勃起神经血管束的损害，可能是引起阳痿的主要原因。,预防：术前详细沟通，把握好TURP的适应症，尤其是年青未生育的患者。 术中仔细操作。电切时尽量不损伤包膜，并尽最大可能地保留膀胱颈部的环形纤维，以降低阳痿及逆行射精的发生率。,二. 少见并发症,这些并发症都是不应该发生的，往往发生在初学者身上。,1 直肠穿孔,主要表现：灌注液从肛门流出，镜下发现食物残渣或粪便，经直肠指检可触及到破裂口(截石位12点)。原因：(1)解剖不熟悉及初学者； (2)伤及前列腺包膜，出现了穿孔，还继续操作； (3)术中同一地点电凝过深、过长； (4)全身因素如感染、高血糖、结核、恶病质等导致抵抗能力下降，局部愈合延迟。,处理： 尽快终止手术。 结肠造瘘、膀胱造瘘，粪尿双改道。 抗炎，对症，支持，促使局部愈合。 直肠修补，分两层缝合。 直肠穿孔如不能早期愈合，会形成尿道直肠瘘，治疗将会很棘手 。,2 膀胱穿孔,临床表现 ：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶心呕吐有的出现脸色苍白，脉搏加快，呼吸困难。 镜下：刨面出血较多且难以止住，视野模糊。有时可看到黄色的膀胱周围脂肪组织。,膀胱穿孔,处理：对包膜临界性穿孔的病人，尿外渗不多，出血不多可尽早结束手术，仅用三腔导尿管引流即可。 对穿孔明显，尿外渗多、出血多、有休克表现的或前列腺较