胆石症正稿

胆石症,倪雷雷 20161222,胆道系统的解剖,1、肝内胆管2、肝外胆道 （1）左右肝管和肝总管 （2）胆囊管 （3）胆总管 （4）胆囊（胆囊底、胆囊体、胆囊颈）,胆囊的解剖,胆囊的功能,胆囊包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能,胆结石发生率,胆石病是我国的一种常见病，国内尸检报告胆石发生率为7%，随年龄增长发病率也增高。B型超声检查自然人群的胆石发生率达10%左右，有逐年增高趋势。女性高于男性一倍左右。70年代以前，我国的胆石病中最早的胆管结石占大多数，现在发生了变化，胆囊结石的比例明显增高，与胆管结石之比为1:5:1，这与营养、卫生条件改善有密切联系。,胆结石的分类,胆固醇类结石,胆色素类结石,混合性结石,胆结石的分布,1、胆囊结石2、肝外胆管结石3、肝内胆管结石,罹患胆结石的危险因素,种族,年龄,性别,肥胖,家族史,胆结石的病因,脂类代谢异常,。,胆囊的细菌感染,胆囊收缩排空功能障碍,致石基因及其他因素,胆石症的临床表现,实验室检查,白细胞计数及中性粒细胞升高血清总胆及结合胆红素增高血清转氨酶和碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高尿胆原降低或消失粪胆原减少,B超（首选）PTC及ERCPCT、MRI及 MRCP,右上腹痛甚至是胆绞痛,在油腻饮食或睡眠 时体位改变诱发或加重，痛可牵至右肩背，呈阵发性，多伴恶心、呕吐消化不良等胃肠症状，多误认为“胃病”,症状,体征,右上腹可有明显的压痛、肌紧 张或反跳痛 墨菲氏征阳性,影像学检查,几种常见急腹症疼痛的鉴别,急性阑尾炎,具有典型的转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，可伴有恶心、呕吐，腹泻等， 当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。 治疗：阑尾切除术.,急性小肠梗阻,典型的痛、吐、胀、闭四大症状 腹部可见蠕动波和扩张的肠袢，听诊肠鸣 音亢进， 立位腹平片见小肠扩张并见明显的液气平面。 分型：轻型，保守治疗，即可痊愈，但因进一步查找原因（除外肿瘤等）。重型，危及生命，应积极手术治疗。,急性胰腺炎,病因暴饮暴食或饮酒后发病，胆结石病。 症状：上腹偏左侧腹痛，腹痛剧烈，大汗淋漓，难以忍受，辗转反侧，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。 诊断：化验血尿淀粉酶升高 CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。 胰腺炎分型：轻型，易恢复，并发症少，重型，病情凶险，死亡率高（大于20%）,胃十二指肠溃疡穿孔,患者有溃疡病史 突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹，疼痛呈刀割样，难以忍 受。 体格检查有明显的腹膜刺激症（腹部呈硬板样，拒按），肺肝浊音界缩小或消失。 X线检查膈下游离气体可确诊。 治疗：及早急诊手术.,胆结石并发症,胆结石的治疗,胆囊结石,腹腔镜下胆囊切除术（LC）,胆囊切除术适应症,结石数量多及结石直径23cm胆囊壁钙化或瓷性胆囊 伴有胆囊息肉1cm胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术,胆结石的治疗,肝外胆管结石,（1）胆总管切开取石、T管引流（2）胆肠吻合术,胆结石的治疗,肝内胆管结石,（1）胆管切开取石 （2）胆肠吻合术 （3）肝切除术,T管拔除后产生胆漏的常见原因,（1）消瘦体型，大网膜薄小无法包绕T管；（2）由于胆道结石原因患者饮食受限可致贫血、低蛋白血症、长期营养差（3）合并慢性疾病，如糖尿病、肝炎肝硬化腹腔积液；（4）肾病使用激素药物等；（5）术中过分解剖胆总管影响血运、胆总管周围积血、积液甚至化脓感染影响周围组织及网膜包绕；（6）术中T管选择太粗，缝合张力大，甚至误缝T管管壁，腹腔内T管潜行过长或扭曲，违背最近最直原则；（7）手术部位炎性反应轻，窦道不形成或形成不良；（8）关腹前腹腔喷洒防黏连性药物,如何预防胆漏,（1）全身情况差如贫血、低蛋白血症、年老体弱、合并慢性疾病等情况，病情允许时尽可能术前纠正，充分准备后手术。术后应延长T管留置时间，至少4周以上，可先间断夹闭T管，逐渐过渡至完全夹闭2d以上，若无不良反应可常规T管造影后予以拔除。（2）术中谨慎操作，止血彻底可靠，避免误缝管壁拔管撕裂伤，选择弹性好柔软的乳胶T管，直径合适，裁剪得当，T管避免腹腔内潜行过长。（3）拔除T管时应均匀缓慢用力，切忌粗暴牵拉撕裂胆总管或窦道。（4）间断拔管12d拔出12cm，直至退出到第一个侧孔外露时全拔。,胆结石的预防,合理均衡饮食 合