讲座-神经外科麻醉进展

神经外科麻醉的进展,中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院 王保国,麻醉药物对中枢神经的影响理想麻醉药的条件,能够降低脑氧代谢率；保持脑血流（CBF）和脑灌注压（CPP）；保持足够的CBF组织代谢需要；保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；具有抗癫痫作用；作用时间短，易于逆转等。,麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药,吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。扩张脑血管:氟烷安氟醚氧化亚氮七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。,麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药,七氟醚(sevoflurane)无异味，可吸入诱导；B/G分配系数0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；TPR心输出量；临床浓度不影响HR，高浓度HR（剂量相关性）；不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；强化肌松作用；体内分解多，低流量(CO ；HR ；不增加肾上腺素诱发心律失常作用；强化肌松作用；体内分解少；遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；对EEG的影响同七氟醚；对ICP的升高作用强于七氟醚。,麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药,巴比妥类: 如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。作用顺序:巴比妥类药物脑代谢脑CO2 产生 脑PCO2趋于 脑血管收缩CBF和脑血容量（CBV） ICP 。对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。,麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药,依托咪酯: 收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。对循环功能的影响轻微。是神经外科手术较好的全麻诱导药。,麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药,氯胺酮: 氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。促进脑代谢，增加CMRO2。镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。,麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药,安定类: 能降低CBF和CMRO2。CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。异丙酚：呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。抑制细胞外Ca+内流，有脑保护作用。,麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药,神经安定药: 降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2 分别降低50%和23%；轻度降低ICP。-羟基丁酸钠: 用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。,麻醉药物对中枢神经的影响麻醉性镇痛药,吗啡: CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下阈限与对照值无明显差别，但CMRO2降低。,麻醉药物对中枢神经的影响麻醉性镇痛药,雷米芬太尼(Remifentanil)高选择性受体兴奋剂；快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便；作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；对ICP无明显影响。,麻醉药物对中枢神经的影响局部麻醉药,普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750 mg，对人的CBF动力学无影响。利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。,麻醉药物对中枢神经的影响肌肉松弛药,直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。间接作用：肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人，可明显增加CBF和ICP。琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟。在CBF增加的同时伴ICP升高。脑电图显示有唤醒反应，可能系肌梭的传入兴奋所致。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,全麻是一个复合状态，由四部分组成：神志消失：机体暂时失去思维、记忆和回忆功能；无疼痛：机体无疼痛的感觉；骨骼肌松弛；无明显的应激反应：机体对伤害性及非伤害性刺激暂时失去反应或反应明显减弱。全麻的过程一般分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,麻醉诱导和气管插管理想的麻醉诱导应具备如下条件：诱导迅速，给药后神志在1-2分钟内消失，病人对插管过程无记忆；对心血管功能抑制较轻；下颌松弛充分，声门完全开放，利于气管插管；无明显的气管插管反应（血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、颅内压升高、呛咳等）。镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,麻醉诱导和气管插管镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药芬太尼48微克/kg、维库溴胺0.1 0.12mg/kg、硫喷妥钠68 mg/kg或异丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.40.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔1 mg/kg，显露声门后，咽喉及气管内喷雾1丁卡因2 ml，然后行气管插管。力争整个插管过程在20秒内完成。如果插管困难，每次操作不要超过20秒。需要时加用艾司洛尔30-50 mg和尼卡地平0.5 mg。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,麻醉维持吸入维持：1-1.3 MAC吸入麻醉药。推荐1MAC。癫痫病人要避免吸入安氟醚。N2O有增加CBF和CMRO2、脑兴奋、扩张脑血管、增加颅内压等作用，不适合用于神经外科手术。静脉维持：与静脉诱导合用，呈全凭静脉麻醉(TIVA)。将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用，达到所需的麻醉状态。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,理想的TIVA药物应具备如下条件：易通过血脑屏障，与受体特异性结合效价高，作用部位-血浆药物平衡时间短，作用起效快；持续时间短，量-效直线相关，连续给药，可调性强，代谢产物无作用；无蓄积作用，作用消失迅速而干净；对脏器功能影响小，无毒性作用。常用的TIVA方法：持续短效止痛药，间断中长效镇静药；持续短效镇静药，间断止痛药； 持续镇静、止痛，间断调节；持续镇静、止痛，间断血管活性药。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,TIVA的主要优点：可吸入高浓度O2，对于脑缺血病人较好；心血管抑制较轻；不需吸入麻药的设备，可用于战时、贫穷的地区；对N2O、吸入麻药禁忌者可用；无诱发恶性高热的危险；术后恶心、呕吐的发生率较低；空气污染小。静吸复合维持： 低浓度（0.5-0.8 MAC）吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合，可以取长补短，常用于神经外科麻醉。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,麻醉苏醒要求迅速而平稳，利于神经功能的观察。避免吸入麻醉苏醒过程的副反应如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等。为了防止麻醉后恶心呕吐，减少误吸的危险性，麻醉前可给予抗酸药。保证通气量，防止二氧化碳过度蓄积。避免剧烈的呛咳。,常用的神经外科麻醉方法全身麻醉,术后需要保留气管导管的情况：脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者；有后组颅神经损伤出现吞咽困难或/和呛咳反射明显减弱者；颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者；严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或/和口鼻出血者；经蝶窦垂体手术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，而病人没有完全清醒者。其它原因的呼吸功能不良术后需要呼吸机支持者。,常用的神经外科麻醉方法神经安定镇痛麻醉,优点：循环功能稳定，周围组织灌注良好；可使颅内压下降； 降低脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力；术后苏醒快，苏醒后仍可耐受气管内导管，安静而不躁动，恶心呕吐发生率低等。适应证：病人合作的短小手术：如颅骨成型术、清创缝合术、颅内外血管吻合术、凸面颅内肿瘤切除术等。,常用的神经外科麻醉方法针刺镇痛辅助麻醉,方式：针刺或经皮穴位电刺激（TAES）。复合局麻镇痛：对合谷、鱼腰、风池穴位给予2Hz和100Hz的交替刺激，辅以氟哌啶-芬太尼合剂，用于开颅手术效果较好。复合全麻：TAES和全麻复合，可以减少全麻药用量30-50%。优点：取长补短，强化镇痛，减少副作用。电刺激复合全麻时，利于观察肌松作用。,神经外科麻醉监测方法基本监测方法,心电图无创或/和有创血压脉搏血氧饱和度胸前听诊器呼末二氧化碳体温（食道或鼻咽部）血色素或红细胞压积,神经外科麻醉监测方法特殊监测方法,脑电图诱发电位（听觉或/和体感）中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压心前多普勒食道听诊器食道超声心动图脑血流（CBF)颅内压脑代谢血浆渗透压,神经外科麻醉监测方法脑血流监测,测量方法：133xenon（133氙）:定性。Stable xenon-CT：定位和定性。Single photon emission computerised tomography (SPECT)：定量和定性。Transcranial Doppler Sonography (TCD)：通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流。术中头位的变化对精确度有一定影响。CBFV也可用于手术中直接监测主要脑动脉。Functional MRI：活动和用药前后的相对变化。脑血流图：定性或相对变化。激光多普勒：脑局部血流，其临床价值有待进一步探讨。,神经外科麻醉监测方法脑血流监测,正常值：4050ml/100g/min.意义:绝对值：判断有无脑缺血。脑外伤后最初6h内即有30%病人有CBF下降(CBF约18ml/100g/min)，然后回升，甚至超过正常。估测脑血流自动调节和CO2反应性：严重脑外伤，2/3病人自动调节受损；轻中度脑外伤，25%受损。指导过度通气治疗：过度通气使总的CBF下降，而缺血局部CBF反而增多。判断SAH的脑血管痉挛。,神经外科麻醉监测方法颅内压监测,方法腰部脑脊液压测定：方法简单，校正及采集CSF容易。硬脑膜外ICP测定：通过气体压力传感器或将压力传感器直接放置在硬脑膜外，多用于术后监测。硬脑膜下ICP测定：脑室内置管测定ICP：将导管置入侧脑室内，传感器的零点与外耳道水平进行测定。脑实质内ICP监测：采用光导纤维导管通过钻孔插入脑实质，压力通过导管末端光反应膜的运动被感应，通过数字或类似方式来显示。,神经外科麻醉监测方法颅内压监测,意义数值：正常0.7-1.8kPa(5.3-13.5mmHg).2kPa为高。压力波形分析：ICP波形分A波、B波与C波。A波：又称高原波，由一组810kPa的压力波构成，压力在一般水平，突然上升，持续520分钟后，下降到原压力水平。如高原波反复出现，预示ICP代偿能力耗竭，脑血管舒缩的自动调节趋于消失，颅内血容量增加，致ICP骤升。A波出现频繁时，要考虑病情凶险，预后欠佳。B波：为压力0.651.3kPa的阵发低幅波，代表ICP顺应性降低。C波：为偶发单一的低或中波幅波形，无特殊意义。,神经外科麻醉监测方法脑代谢监测,脑氧代谢率（CMRO2）：CMRO2=CBF(CaO2-CjvO2)， 即CaO2-CjvO2= CMRO2/CBF。 =Hb1.34( SaO2-SjvO2)/100 +( PaO2-PjvO2) /1000.3 当CBF不变时，脑动静脉氧含量差(CaO2-CjvO2或AJDO2)可以反映CMRO2的变化规律。正常值:CBF=4050ml/100g/minCMRO2=33.5ml/100g/minSjvO2=5475%CaO2-CjvO2 =59 ml%,神经外科麻醉监测方法脑代谢监测,颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)方法：抽血间断测或置探头连续测。意义：它只能代表多个脑区域的综合结果，不能预见脑局部血流障碍。当PaO2、Hb恒定，SjvO275%，AJDO24ml%，表示氧供大于氧耗，为奢侈灌注（luxury perfusion），但不能保证有局灶性脑缺血。Sj vO27.5ml%,提示低灌注状态，有脑缺血的可能。 SjvO29ml%，提示大脑半球缺血。,神经外科麻醉监测方法脑代谢监测,局部脑血氧饱和度 (rSO2)：它是应用近红外线分光谱，无创伤测定经选择的局部脑组织的氧饱和度，它代表局部脑组织中的动脉、静脉及毛细血管三种成分的信号。由于脑血管床中静脉占主要成分（7080%），所以rSO2主要反映静脉血氧饱和度（SvO2)。在脑氧耗正常的情况下，当低血压、CBF降低、或严重贫血使脑氧供降低时，由于脑组织对氧的摄取，很快引起SvO2降低，表现为rSO2的降低。临床上将rSO255%作为脑组织缺氧的界限，实际上连续监测动态变化规律更有意义。,神经外科麻醉监测方法脑代谢监测,脑组织氧分压(Invasive regional brain PO2)方法：将换能器直接插入脑组织(硬膜下227mm)，直接测量脑组织的PO2，也可同时测PCO2、pH、SO2、温度。PO2正常值：为3712 48 13mmHg。意义：低于25mmHg提示预后不好；17mmHg为最低限；411mmHg表明有严重缺氧。,神经外科麻醉监测方法脑代谢监测,脑糖代谢率：从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖，可计算出脑糖代谢率。脑乳酸产生量：从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定乳酸含量，可计算出脑乳酸的产生量。,神经外科麻醉监测方法脑电生理监测,内容：脑电图（EEG）；诱发电位（Evoked potentials, EP)；肌电图。术中监测的目的：判断麻醉深度；指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造成的中枢损伤。,神经外科麻醉监测方法脑电图监测,原始EEG：波幅、频率、形状等。脑电功率频谱：采用Foriers氏分析对原始脑电波进行分析。选取一段原始EEG波经微机处理，将其分解成不同频率，然后计算各频率下的功率强弱。压缩频谱（Compressed Spectral Array，CSA）：将每单元的功率谱分析所得坐标曲线随时间的推移而排列而成。,神经外科麻醉监测方法脑电图监测,边缘频率（SEF）：常用95%和50%边缘频率。双频指数(Bispectral index, BIS)：双频谱分