院前急救医疗文书.ppt

院前急救医疗文书 书写规范,晋中市第一人民医院急诊科,晋中市第一人民医院急诊科,2,院前急救病历：是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 院前急救病历书写：是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为,晋中市第一人民医院急诊科,3,院前急救医疗文书书写规范,院前急救病历书写需满足的基本要求 院前急救病历书写内容及要求 其他院前急救文书的书写规范 院前急救病历管理,晋中市第一人民医院急诊科,4,院前急救病历书写需满足的基本要求,书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,晋中市第一人民医院急诊科,5,上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 急救医师必须在每班次结束前完成急救病历并上交。 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。,晋中市第一人民医院急诊科,6,院前急救病历,院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作附页。,晋中市第一人民医院急诊科,7,院前急救病历书写要求及内容,院前病历组成：院前普通病历和院前抢救病历 院前病历中一般项目书写要求 院前抢救病历书写要求 院前普通病历书写要求 院前特殊病历书写要求及内容 病案中诊断随访记录的书写要求,晋中市第一人民医院急诊科,8,院前普通病历,晋中市第一人民医院急诊科,9,院前抢救病历,晋中市第一人民医院急诊科,10,院前普通病历及院前抢救病历,凡接受120调度指令执行院前急救任务（包括车到患者已死亡、退车），必须书写院前病案记录。 院前抢救病案书写范围： 院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。 院前行心肺复苏抢救时。 严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予以止血、包扎、固定等治疗措施时。 院前为产妇接生时。 以下危重患者转院时； (1)急性心肌梗死； (2)应用呼吸机的患者； (3)生命体征不平稳，需使用药物控制的患者。,晋中市第一人民医院急诊科,11,院前急救病历的一般项目,包括病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）、单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达急救中心（站）时间、病历完成时间。所有时间记录应具体到分钟。病历中记录的时间一律按北京标准时间24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。,晋中市第一人民医院急诊科,12,一般项目书写要求,各项时间应如实填写，不得空缺。 呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项中填写为“”。 返回时间一般指完成任务返回各急救站的时间。 院前病案记录一正页和院前病案记录二正页上“年、月、日”按来电日期填写。 病案书写日期，即院前病案记录一第二页和院前病案记录二中“救治记录”页医师签字右侧的“年、月、日”，按返回时间填写。 1、返回时间在24:00之前，如返回时间是2006年4月6日23:30，病案书写日期填写为2006年4月6日。 2、返回时间在0:00之后，如返回时间是2006年4月7日1:30，病案书写日期填写为2006年4月7日。 3、病案书写日期只填写“年、月、日”，不填写“时、分”。,晋中市第一人民医院急诊科,13,来电主诉和来电判断由120调度人员提供，医师如实填写 要填写出诊医师、护士、驾驶员全名。 送达地点为医院的，必须填写送达医院名称及科室名称。 送达地点为居住地的，送达医院及科室项目中用“”标记。未送医院的，需在送达医院名称一项内注明原因，如“呼叫抢救车、“”拒绝去医院”、“未送”等，此时科室一项中用“”标记。 身份证号：在“病情估计”一栏后半部分空白处填写患者身份证号码。不能提供时，需注明原因。 目的、病因、场地、病情、救治、疗效、辅助检查等项目需选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。若选择辅助检查中3.其它，则还需在“3.其它”后面注明具体的检查名称。,晋中市第一人民医院急诊科,14,院前抢救病历书写要求,主诉书写要求 现病史书写要求 既往史书写要求 体格检查书写要求 辅助检查书写要求 诊断书写要求 救治措施书写要求 救治记录书写要求,晋中市第一人民医院急诊科,15,院前抢救病历书写要求,一、主诉书写要求 1. 主诉指促使患者就诊的主要症状和/或体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。 2. 书写格式为“主要症状和/或体征+时间”，要求高度概括，文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。 3. 主诉多于一项者，应按发生时间先后，次序列出。 二、现病史书写要求 是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述。 1. 起病情况：发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病的可能病因或诱因。 2. 主要症状和特点及演变情况：要求按其发生的先后有次序、有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及缓解方式等特点。,晋中市第一人民医院急诊科,16,(现病史书写要求) 3. 伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系。 4. 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。 5. 发病以来的诊治情况及结果：发病后有无服药，有无就诊。若有就诊，要求记录诊疗结果。 6. 如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。 (1)损伤中毒的性质 (2)损伤中毒的部位 (3)损伤中毒的外部原因： 事故原因：涉及事故的工具；事故的地点；伤者身份； 事故的方式 。 自杀：自杀的形式；自杀的进一步原因。 意外机械性窒息：窒息方式,晋中市第一人民医院急诊科,17,(现病史书写要求) 7. 现病史描述应注意以下几点： (1)先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。 (2)现病史只需记录本次发病的情况。 (3)与疾病诊断、鉴别诊断无关症状不要在现病史中记录 三、既往史书写要求 1. 表格中列出的疾病，选择无或有，在相应的阿拉伯数字上划 “” 。凡选择“有”时，还必须在相应的项目空白处填写所患疾病的年限及重要治疗情况。 2. 表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病的诊断和鉴别诊断有关，则需在既往史空白处进行补充记录。 3. 药物过敏史必须填写。有过敏史的，还需注明过敏药物名称。若不清楚的，应注明“不详”。当选择“无”或注明“不详”时，“药物名 称：_”一栏中用“”标记。,晋中市第一人民医院急诊科,18,四、体格检查书写要求（车到患者已死亡病案除外）。 1. 表格式体格检查项目可填写“未查”，但该项体检一定不是此次疾 病诊断、鉴别诊断的重要项目。如：冠心病急性左心衰者，生理反射、病理反射可填“未查”。 2. 患者不能配合的体格检查项目需注明“不配合”。 3. 体检结果不可用“”或“”等符号标记，应用文字进行描述，如：阳性，阴性，末引出，未见异常等。 4. 表格中未列出的其他体检项目，若与诊断、鉴别诊断有关，应 相应项目空白 处进行补充记录。 5. 外伤者必须记录专科检查。 五、辅助检查书写要求 1. 心电图：根据结果，在相应的阿拉伯数字上划“”选择；未列出的其他结果，在其后的横线上用文字描述。心电图上必须注 明患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时。 2. 化验检查：凡做化验检测的病案，必须在此项上记录化验检查名称及结果。,晋中市第一人民医院急诊科,19,六、诊断书写要求 1. 诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英 文（无正式译名的疾病除外）书写。 2. 凡不能明确诊断的，可书写为“（症状或体征）原因待查”。 考虑有某种（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后书写考虑的疾病，并在疾病名称后用“？”表示。 3. 原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。 4. 首次诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。 七、救治措施书写要求 1. 根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划“”。 2. 如果采取表格中未列出的救治措施时，需在相应项目的空白处补充记录。,晋中市第一人民医院急诊科,20,八、救治记录书写要求 1. 救治记录需按救治的时间顺序记录即BP、HR、R、病情和处理。 2. 首次救治记录书写要求： (1)时间为到达现场时间。 (2) BP、HR、R为到达现场的生命体征。 (3)病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查结果。其第一行记录主要症状，可用主诉代替；第二行记录除BP、HR、R以外的重要体征；另起一行记录辅助检查心电图及化验结果各占一行记录。 (4)处理指医师根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判断后采取的治疗。每一行书写一种治疗或用药，先写治疗，后写用药。记录用药时，先写口服用药，再写肌注用药 ，最后写静脉用药。,晋中市第一人民医院急诊科,21,(救治记录书写要求) 3. 再次及多次救治记录书写要求： (1)所有病案至少有两个时间段的救治记录。 (2) BP、HR、R不可使用“”表示同上，要记录具体数值。 (3)认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变化。病情无变化时，可记录为“病情无变化”或“病情平稳”等，不可记录“病情同前”。心电示波结果在“病情”项目中。 4. 要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录患者去向。如：送至医院；呼叫救护车；拒绝去医院 等 5. 根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字一划“”选择。,晋中市第一人民医院急诊科,22,院前普通病历书写要求,一、 简单病史书写 1. 简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。 2. 损伤、中毒者要如客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。 3. 简单病史记录要求突出重点和特点。 二、 既往史书写要求 三、 体格检查书写要求 外伤的专科检查一律记录在“其它”项目上。 四、 辅助检查书写要求 心电图、化验结果记录在“治疗措施”项目上。 心电图一律粘贴在“心电图粘贴单”上。 五、 诊断书写要求 六、 治疗措施书写要求 1. 有治疗措施的如实记录，包括转院带液体。 2. 无治疗措施的，需在该项上注明“无处置”。,晋中市第一人民医院急诊科,23,院前特殊病案书写要求及内容,“车到患者已死亡”病历书写要求 退车病历书写要求,晋中市第一人民医院急诊科,24,“车到患者已死亡”病历书写要求,一、病史 尽可能详细地向家属或知情者询问死者生前病史，并记录病史提供者与死者的关系。 二、体格检查必填项目包括： 1. 神志：丧失 2. 体位：如实填写 3. 瞳孔：散大固定或填写毫米数。光反应：消失。 4. 呼吸：停止。 5. 心音：消失。 6. 对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记载。 其他体格检查项目不再填写 三、心电图必做，且在心电图上注明姓名、性别、年龄和检查日期(年、月、日、时),晋中市第一人民医院急诊科,25,四、凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。 五、非正常死亡者，现场有家属或单位负责人的，要求其报110，并有记录；现场无家属或单位责任人的，由现场出车医师负责报110，并有记录。对死因不能判断的，建议家属或单位负责人报110，若家属或单位负责人拒报110，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。 六、对现场无家属或知情者提供病史的，日后家属到急救站需要出具死亡医学证明书时；出车医师务必追问病史，并将其补记在原病案中(院前抢救病案补在“各种证明、报告、单据粘贴栏”一页上，院前普通病案补在院前普通病案空白处)，注明病史提供者与死者的关系及提供时间。,晋中市第一人民医院急诊科,26,退车病案书写要求,1. 各种时间 来电时间、接令时间、出发时间和返回时间如实填写，到 达目的地时间填写为“”。如果是出发后，但未到现场前退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为“”；如果是到达现场时退车的，到达现场时间和离现场时间应如实填写。 2. 来电主诉、来电判断、病情估计及指派医师、护士、驾驶员要填写 3. 如有患者姓名、性别、年龄、住址、电话也需填写 。 4. 民族、婚姻、职业、送达地点、送达医院及科室等可不填写 5. 目的、病因、场地三项需填写，再以下的项目不填写。 6. 初步印象的第一行中写明“退车”字样，并在括号内注明退车信息来源 7. 出车医师按规定要求签字。 8. 退车病案仅限于接到指令出车，但未见到患者就结束任务时书写的病案。,晋中市第一人民医院急诊科,27,病案中诊断随访记录的书写要求,院前抢救病案的诊断随访记录在“各种证明、报告、单据粘贴样”一页上