合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略.ppt

合并多支血管病变的STEMI 介入治疗策略,北京大学第三医院 高 炜,2,多支血管病变治疗选择,药物治疗 介入治疗 CABG,合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现 心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后,急性心梗合并多支病变,直接PCI 是STEMI患者首选的治疗手段 40-65% 的STEMI 患者非梗死相关血管存在明显的狭窄 伴有多支病变的STEMI 患者预后不良 左心功能减退 高死亡率 治疗策略 挽救生命：治心肌梗死 梗死相关血管 改善预后： 治多支病变 是否需要？何时做？如何做？,3,急诊介入治疗的原则,血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI 不应干预非梗死相关血管 斑块的不稳定性 慢血流或无复流 降低心肌收缩力 合并心源性休克或循环衰竭的STEMI+多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管,4,PCI should not be performed in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.,PCI in Specific Clinical Situations: STEMIPrimary PCI of the Infarct Artery,B,Harm,2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention,6,DES，BMS 有效 安全,造影所见 病变 血管,临床情况 年龄 心肾功能 血流动力学？,医生经验,病人情况 知识 心理 经济 依从性,价 效,治疗策略 PCI CABG MedRx,血运重建 完全 不完全 单次 分次,手术时机 急诊，择期,风险 获益,对患者进行全面评估,7,患者临床状态评估,心肌缺血严重程度？-临床、心电图等 心脏功能？-有无心原性休克，循环衰竭？ 肾功能？有无慢性肾功能不全 伴随疾病：DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病 症状严重程度 预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病 生活质量,急性心肌梗死冠脉病变情况,无严重冠脉狭窄或冠脉正常 冠脉狭窄或闭塞： 单支病变或多支病变 单支简单病变 单支完全闭塞病变 多支简单病变 多支复杂病变 狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞,8,冠脉病变特点,简单多支病变 复杂多支病变： 梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？ 非梗死相关血管的病变特点-有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度 左主干？双支病变？ 三支病变？,9,10,治疗风险-获益评估,治疗获益是什么？ 介入治疗带来的风险 PCI 血管并发症？ 心功能的影响？ 肾功能的影响 造影剂肾病的发生率 抗凝治疗的风险：出血性并发症 术后长期抗血小板治疗的风险 其他伴随疾病的治疗问题 医疗风险，手术安全性，经济风险,非梗死相关血管的直接介入治疗,经验：早年的介入治疗经验不足 治疗方式：单纯球囊扩张或 BMS 联合药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分,传统的观点和指南不推荐: “风险”,PPCI & MVD,Alfonso F. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,12,STEMI患者多支血管病变 同时处理非梗死相关血管,可能的获益： 减少再次介入治疗所带来的不便和并发症 稳定其他可能破裂的斑块 早期完全血运重建，改善心功能 降低心源性休克发生率 延长生存 减少住院时间 降低费用 患者愿意接受。减少手术次数,承受的风险： 延长手术时间 增加造影剂用量和造影剂肾病 增加放射线照射量 增加处于危险状态的缺血心肌 出现并发症预后更差 （如血栓，抗血小板药抵抗） 冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度 经济风险,Non-IRA PCI (Randomized),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,2003.1- 2007.12 214 例STEMI + MVD患者随机分入以下不同治疗组 仅干预梗死相关相关 (COR group) (84 Pts) 分次介入干预(SR group) (58+12 days) (65 Pts) 急诊介入时同时干预非梗死相关血管 (CR group) (65 Pts),IIbIIIa 受体拮抗剂规范使用. DES占10% 三组患者的造影剂肾病和住院时间相似,Non-IRA PCI (Randomized),Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,MACE：death, MI, Re-Hosp ACS, Revascularization,CR: 完全血运重建 SR: 分次介入治疗 COR: 仅干预罪犯血管,Mean FU: 2.5 y,MACE的独立预测因素: COR, Renal failure, Killip Class,Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,10%,41%,(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = 70% DS in 2 major epicardial vessels,死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3% p0.001,STEMI+MVD 是否干预非梗死相关血管(APEX-AMI),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI: 12.5%,IRA-Only PCI: 5.6%,p 0.001,Non-IRA-PCI: 17.4%,p= 0.02,IRA-Only PCI: 12%,死亡率 (%),死亡/心衰/休克 (%),Days to FU,Days to FU,干预非梗死相关血管增加死亡率 Non-IRA PCI: APEX-AMI,Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI Better,IRA-Only-PCI Better,Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE,Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS),(New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry),多支病变STEMI患者的介入治疗,Immediate additional revascularization of all MVD lesions (reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,与分次PCI相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加 The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCI 多因素分析显示，分次还是急诊同时完成多支病变PCI是患者 1年死亡率的独立预测因素,Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.,Prognostic Impact of Staged vs. “Onetime” Multivessel PCI in AMI,Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.,HORIZONS-AMI研究回顾性分析，n=668.,21,IRA的处理-血栓病变的处理,急诊PCI 大量血栓，TIMI 3级血流，加强抗凝抗血小板治疗后择期 PCI 病变动脉细小，供血范围小-药物保守治疗 有少量血栓或大量血栓，TIMI 血流 3级, 可行PCI 肝素 早期给予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 血管远端保护装置 血栓抽吸 维持较高的冠脉灌注压，必要时尽早使用IABP,非梗死相关血管的处理建议,IRA 100%闭塞 non-IRA （不同的血管、部位、病变特点治疗策略不同） 50-70%狭窄: 药物治疗 重度非闭塞性狭窄（80-95%）：择期、分次 LM + MVD: 建议首选 CABG 完全闭塞： 择期 治疗选择:要先进行评价，选择药物、介入、CABG,22,STEMI 伴多支血管完全闭塞 确定梗死相关血管 注意仔细分析心电图变化及临床资料的收集 仔细分析冠脉病变的特点如血栓 如果无法判断梗死相关血管 对血流动力学影响大 简单病变,23,非梗死相关血管的处理建议,24,不完全血运重建的考虑,冠脉病变因素：CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、 严重成角、小血管、临界病变. 心肌供血因素：梗死部位、有无存活心肌 冠脉分布区域：小分支、非优势右冠脉 病情因素：AM