肾筋膜间平面在急性胰腺炎中的CT表现.doc

肾筋膜间平面在急性胰腺炎中的CT表现 摘要 目的：通过观察急性胰腺炎（AP）在腹膜后间隙内扩散的CT表现来认识肾筋膜间平面的解剖形态。方法：回顾分析41例AP病例的CT增强表现，着重观察肾筋膜间平面及其毗邻间隙受累的CT表现。结果：AP发生在全胰腺21例，在胰头5例，在胰腺体尾15例。AP均累及左侧肾旁前间隙，累及右旁前间隙35例，双侧肾旁前间隙同时受累32例；累及右肾前筋膜间平面32例，右锥侧筋膜间平面16例，右肾后筋膜间平面7例，右肾周间隙23例，右肾旁后间隙2例；累及左肾前筋膜间平面41例，左锥侧筋膜间平面26例，左肾后筋膜间平面12例，左肾周间隙33例，左肾旁后间隙7例。结论：AP在肾筋膜间平面的扩散支持了肾筋膜分层学说；AP所致肾筋膜间平面的炎性积液主要通过扩散或破坏肾筋膜进入毗邻间隙。关键词 胰腺炎；腹膜后间隙；解剖；体层摄影术；X线计算机Renal Interfascial Plane:Its CT Features in Acute Pancreatitis Abstract：Objective To recognize the anatomy of renal interfascial plane through observation of the CT features in acute pancreatitis(AP) with involvement of the retroperitoneal space.Methods CT images of 41 cases with AP were studied,with focus on CT features of renal interfascial plane and the correlative space and their internal contact. Results Of the total 41 AP cases, the whole pancreas(21 cases),the head of pancreas(5 cases),the body and tail of pancreas(15 cases) were involved. Of the retroperitoneal space involvement, left anterior pararenal space(41 cases) ,right anterior pararenal space(35 cases),both sides(32 cases);right anterior renal interfascial plane(32 cases), right lateroconal interfascial plane(16 cases),right posterior renal interfascial plane(7 cases), right perirenal space(23 cases),right posterior pararenal space(2 cases);left anterior renal interfascial plane(41 cases), left lateroconal interfascial plane(26 cases),left posterior renal interfascial plane(12 cases), left perirenal space(33 cases), left posterior pararenal space(7 cases) were involved.Conclusion The delamination theory of renal fascia was sustained by the involvement of the renal interfascial plane in AP.Fluid within renal interfascial plane in AP follows into the correlative space by two routes.Key words： Pancreatitis;Retroperitoneal space;Anatomy;Tomography; X-ray computed胰腺是腹膜后器官，居于腹膜后间隙的肾旁前间隙内。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的急腹症，AP胰液渗漏到胰腺间质内，这些含有激活蛋白水解酶的液体进而漏到胰腺周围的组织间隙内，重症AP早期往往在胰腺周围形成急性积液，并且向胰外远处区域扩散，病变在肾旁前间隙内向上、下及双侧扩散，使肾前筋膜受累并进而累及肾后筋膜及锥侧筋膜，病变并可扩散至肾周间隙或（和）肾旁后间隙内。本文试图通过观察AP在腹膜后扩散途径的CT表现来认识肾筋膜间平面的解剖形态。1资料与方法1.1 研究对象收集2003年1月至2006年6月有完整临床资料的AP病例，同时符合下列标准作为分析对象。纳入标准：经临床、实验室检查或手术病理诊断为AP；初次发病后3 d内行CT增强检查并且AP累及肾筋膜、出现积液；未经内科或外科手术治疗者；不合并腹腔、腹腔后间隙内其他感染性、肿瘤性或出血性疾病。符合上述标准者共41例，男22例，女19例，年龄22岁73岁，平均年龄43岁。参照Balthazar1的标准，即根据胰腺实质的坏死程度和胰周侵犯的CT征象进行分类诊断，提出CTSI（CT严重指数）五级分类法。将本组41例AP的CT表现分级，D级14例，E级27例。参照1992年亚特兰大临床分类标准2，本组病例均属于重症AP。Molmenti(1996年)3提出了筋膜间平面或筋膜间间隙的概念，将肾筋膜间平面分为三个，即肾前筋膜间的系膜后平面，肾后筋膜间的肾后平面和锥侧筋膜间的锥侧筋膜平面。为了表达准确明了，笔者将以上三个平面分别称为肾前筋膜间平面、肾后筋膜间平面和锥侧筋膜间平面。本组研究重点观察肾筋膜间平面及其毗邻间隙受累情况。1.2CT扫描技术CT扫描机使用美国GE公司的High Speed Qx/I单排螺旋CT机，因病情禁止饮水，检查前均未予口服造影剂和水。全部病例均先行常规腹部CT扫描，范围自膈顶至髂嵴水平，所有病例均延时60 s行门静脉期增强扫描，层厚3.75 mm5 mm。造影剂采用非离子型造影剂碘海醇（Iohexol）100 ml,流速3 ml/s,采用高压注射器经前臂静脉注入。照像窗宽350 Hu450 Hu，窗位30Hu60 Hu。2结果在本组41例AP中，发生全胰腺炎症的有21例，主要在胰头的有5例，主要在胰腺体尾部的有15例。在所有AP病例中，所有病例均累及左侧肾旁前间隙，累及右侧肾旁前间隙的有35例，双侧肾旁前间隙均受累的有32例。AP累及右侧肾前筋膜间平面32例，右锥侧筋膜间平面16例，右侧肾后筋膜间平面7例，右侧肾周间隙23例，右侧肾旁后间隙2例；AP累及左侧肾前筋膜间平面41例，左锥侧筋膜间平面26例，左侧肾后筋膜间平面12例，左侧肾周间隙33例，左侧肾旁后间隙7例。肾旁前、后间隙受累主要表现为低密度脂肪内出现高密度线状、弯曲的条状或斑片样影。肾筋膜间平面受累表现为肾筋膜的增厚、模糊、边缘毛糙，中间可见弧形或新月形液体密度积聚区，走向与肾筋膜一致，在三个肾筋膜间平面间可以相互交通。肾周间隙受累轻者表现为桥隔的增厚、边界模糊，肾周脂肪密度增高、呈毛玻璃样，重者表现为肾周间隙内出现液体或软组织样密度。3讨论3.1肾筋膜分层学说和肾筋膜间平面的提出 19世纪末,肾筋膜的研究一直是许多研究的主题。Zuckerkandl和Gerota分别首次对肾筋膜作了描述,Greota 并首次描绘了肾筋膜的图解,以致后来学者们把肾筋膜称为Gertoras 筋膜。自Gerota 对肾筋膜研究以来,一些学者对肾筋膜的结构作了大量的研究,提出了肾筋膜的分层学说,Vechi首先提出了肾筋膜分为两层。1986年，Raptopoulous4等用新鲜尸体作精细解剖证实了肾后筋膜分为前后两层，前层较薄与肾前筋膜相续,后层稍厚与侧锥筋膜相续,两层在肾前外侧分开,进一步证实了肾筋膜的分层学说。同年，Dodds5从胚胎学的角度提出肾筋膜并非单一的膜结构，而是多膜层结构。Molmenti(1996年)3通过对尸体间隙灌注、断层解剖的研究，提出了筋膜间平面（interfascial plane）或筋膜间间隙（interfascial space）的概念，意思是指肾前、后筋膜和锥侧筋膜并非单层膜结构，而是一个多层的和具有潜在扩张性能的平面或间隙。肾筋膜间平面分为三个，即肾前筋膜(anterior renal fascia,ARF)间的系膜后平面(ratromesentericplane)，肾后筋膜(posterior renal fascia,PRF)间的肾后平面(retrorenal plane)和锥侧筋膜(lateroconal fascia,LCF)间的锥侧筋膜平面(lateroconal plane)。该三个潜在平面在肾前、后筋膜及锥侧筋膜交叉处互相沟通。Molmenti同时强调，腹膜后间隙发展迅速的积液除在三大间隙内扩散外，还可沿肾筋膜间平面扩散。其观点先后在临床上得到了Aizenstein6、Gore7、严志汉8等的证实，他们发现腹膜后间隙的感染性、出血性及肿瘤性的疾病均可在肾筋膜间平面扩散。3.2AP累及肾筋膜间平面的CT表现胰腺周围缺乏坚固、完整的纤维包膜，含有胰酶的炎性急性积液很容易突破胰腺表面的薄层疏松结缔组织而进入胰周间隙以及周围富含脂肪组织的腹膜后间隙。AP最易使其相邻的肾前筋膜受累，肾前筋膜CT扫描正常时一般仅1 mm2 mm厚，比较纤细，粗细均匀，若3 mm，不论是总体性的或局限性3mm，特别是两侧对比，患侧明显厚于健侧，均考虑增厚。炎症可在肾筋膜内扩散表现出筋膜增厚、边缘模糊毛糙。由于肾前筋膜与肾后筋膜及锥侧筋膜相连续，可以进而导致其余两筋膜也产生增厚改变。本组研究中肾前、后筋膜及锥侧筋膜可见明显增厚，中间可见长条样、弧形、新月形及不规则小片样液体积聚，走向与肾筋膜完全一致，并且在肾前筋膜间平面、锥侧筋膜间平面及肾后筋膜间平面内相互交通，其前后缘在CT增强中可以见到轻度强化的筋膜。因为本组研究对象为首次发作急性重症胰腺炎患者，不合并腹腔、腹腔后间隙内其他感染性、肿瘤性或出血性疾病，排除了慢性炎症（如慢性胰腺炎）等其他原因引起的在腹膜后区形成的包裹性积液等，因而证实肾筋膜间平面的存在，支持了肾筋膜分层学说。3.3肾筋膜间平面内炎性积液累及毗邻间隙的解剖基础和CT表现肾周间隙脂肪组织内几乎都有纤细的纤维间隔，在显微镜下清晰可见，1986年Kunin等9称其为桥隔（bridging septa）,桥膈由多个相互连接的纤维板层结构组成，而非条索状纤维小梁，它们如肾筋膜一样坚韧，两旁均有脂肪垫，是连接肾筋膜和肾包膜的桥梁，构成两者的通道。它们还将肾周间隙分为多个相通或不相通的腔隙。桥隔可以受炎症或肿瘤侵犯而肿胀，同时对炎症或肿瘤有一定的屏障作用。桥隔分为三组：1组为连接肾包膜与肾前或肾后筋膜之间的桥隔系统；2组为连接后内侧与前外侧肾包膜之间的桥隔；3组为连接肾前、后筋膜之间的桥隔系统。在本组研究中，AP的炎性胰液首先渗透到胰周及肾旁前间隙内，而后累及肾前筋膜和肾前筋膜间平面，肾前筋膜间平面、肾后筋膜间平面、锥侧筋膜间平面及桥隔系统相连通，肾筋膜间平面的炎性水肿或积液通过桥隔扩散至肾周间隙。AP累及肾周间隙主要表现有肾周脂肪和桥隔水肿，CT上表现为桥隔增厚、边界模糊；肾周脂肪密度增高、呈毛玻璃样，桥隔水肿增厚呈条索影；肾周间隙内出现桥隔积液或蜂窝组织炎，CT上表现为液体或软组织样密度。肾前筋膜间平面突破后可直接累及肾周间隙或通过肾筋膜间平面与桥隔相连直接扩散至桥隔，肾后筋膜平面突破后向后还可累及肾旁后间隙甚至腹横筋膜，肾旁后间隙受累主要表现为低密度脂肪内出现高密度线状、弯曲的条状或斑片样影。3.4基础解剖研究和临床实践意义腹膜后间隙一个非常复杂的间隙。在解剖学上,肾筋膜的研究一直是许多研究的主题，本组研究对肾筋膜解剖有了进一步的认识和丰富，支持了肾筋膜分层学说。AP向腹膜后间隙内扩散，像一个在活体内的“指示剂”，使我们有机会准确、清楚的认识各潜在的腹膜后间隙和各间隙内在的相互关系。在临床实践中，腹膜后的疾病临床症状不典型,因而误诊率高。由于这一区域位置较深又有许多脏器覆盖,给影像学的诊断造成了困难，CT 和MRI 的广泛应用,这一区域的研究显得尤为重要。通过对肾筋膜间平面研究，使我更清楚认识腹膜后复杂结构及它们相互毗邻关系，不仅有助于腹膜后间隙疾病的影像学定位和定量，而且也能为该类疾病的介入和手术处理提供准确的解剖路径；对估计病变范围及蔓延扩散途径，对病变的诊断及预后的估计，有着非常重要的价值。参考文献：1Balthazar EJ,Ranson JHC,Naidich DP,et al.Acute Pancreatitis:Prognostic value of CTJ.Radiolory，1985，56:767.2Bradley EL.A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta,ga, September 11 through 13,1992J.Arch Surg,1993,128(5):586590.3Molmenti EP ,Balfe DM, Kanterman RY, et al. Anatomy of the retroperitoneum: observation of the distribution of pathologic fluid collectionsJ . Radiology,1996,200(1):95103.4Raptopoulos V ,Kleinman PK,Marks SC ,et al. Renal fascial pathway :posterior extensions of pancreatic effusions within the anterior pararenal spaceJ. Radiology,1986,158(2):367374.5Dodds WJ,Darweesh RMA,Lawson TL,et al.The retroperitoneal spaces revisited J.AJR,1986,147(6):11551161.6Aizenste