口腔科学多媒体课件_颌面部感染

第十章 口腔颌面部感染 第一节 概述 n口腔颌面部感染是因致病微生物入侵引起的口腔颌 面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理反应过 程。 n炎症 (Inflammation) 各种因素防御为主的局部反应，有红、肿、 热、痛和功能障碍。 n感染(Infection) 外源性-致病微生物, 常见金黄色葡萄球菌 、溶血性链球菌为主，其次为大肠杆菌、绿脓杆菌 等，偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染 内源性-菌群失调 口腔颌面部感染特点 n消化道、呼吸道起端，长期与外界相通，有利于细 菌的滋生 n牙源性感染是口腔颌面部独有的感染 n颜面皮肤暴露且富有汗腺、皮脂腺， n颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 n血循环、淋巴循环丰富，易于沿循环扩散，面部静 脉无瓣膜，当炎症受到挤压时易倒流引起海绵窦血栓 性静脉炎而危及生命 有利于感染发生发展的因素有利于感染发生发展的因素 有利于感染控制的因素 n血循环丰富，抵抗力强 n易于发现 n易于治疗 感染途径 n牙源性 腺源性 损伤性 血源 性 医 源性 牙源性感染 牙源性感染是由病变的牙体或牙周组织的细菌向颌骨及周围软组织 蔓延引起的感染。由于牙病发病率高，因此牙源性感染途径是口腔 颌面部感染的主要来源。 腺源性感染 n口腔、上呼吸道感染引起面颈部淋巴结炎；当感 染穿破淋巴结被膜向周围扩散引起间隙感染 n当涎腺导管阻塞、身体抵抗力降低时，导致涎腺 炎症，当感染穿破腺被膜向周围扩散引起间隙感染 损伤性、血源性、医源性 n损伤性感染是细菌由受损的皮肤、黏膜或开发性 颌骨骨折引起的感染 n血源性感染较少见 n医源性感染是由医务人员行手术、侵袭性操作未 严格遵守无菌技术或器械消毒不彻底引起的感染。 如：一类切口的化脓性感染、乙肝、丙肝、艾滋病 病源菌与感染类型 n化脓性感染：需氧菌与厌氧菌 n混合性感染、特异性感染 临床表现与诊断 n临床表现：急性期：局部红、肿、热、痛、功能障碍及局部脓肿的形成； 全身可有发烧等症状。慢性期：全身一般无症状，局部硬块、瘘道形成及功能 障碍如张口受限等。 n诊断：诊断感染并不困难，根据病史、症状、炎症的典型体征及特殊的检 查方法，如穿刺、超声波和影像学检查，即可诊断。需明确感染性质时，可作 分泌物涂片、细菌培养等。 脓肿形成的诊断 n浅部脓肿波动感 n深部脓肿发烧3-5天不退，局部 肿胀明显、有压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺抽出脓液、B超等 波动感检查 治疗 n急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持 n慢性期 病灶处理 脓肿切开排脓指征 n局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液 n急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天 n腐败坏死性感染一旦诊断明确，立即广泛切开引流 n结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流 脓肿切开排脓目的 n排脓 n减张 n减少并发征，边缘性骨髓炎 n预防扩散 脓肿切开排脓要求 n建立引流：通畅、重力底位 n切口设计：隐蔽、美观、切口方向与皮纹一致，勿损伤重要 结构 n操作轻柔、准确、快捷 n根据位置、深浅、大小放置引流条 n换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅 感染扩散 切开引流 第二节 智齿冠周炎 n是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的 炎症一般多见于1825岁的青年，临床上以下颌 智齿冠周炎最常见。 下颌智齿冠周炎病因 n种族演化颌骨长度逐渐短智齿萌出困难 n局部软组织受到萌出压力和对颌牙的咬伤 n解剖结构盲袋形成，食物进入不易清除且盲袋 内环境有利于细菌生长 n全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期 等 下颌智齿冠周炎病因 1、盲袋 2.咬合创伤 3.抵抗力降低 下颌智齿冠周炎临床表现早期 n局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 n检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 n无明显全身症状 下颌智齿冠周炎临床表现急性期 n肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 n冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出 n患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 n实验室检查：白细胞计数增加 n可并发相邻间隙感染 n有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等 下颌智齿冠周炎临床表现慢性期 n多无自觉症状 n多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓 肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘，或在下颌第一磨牙 颊侧龈颊沟处形成瘘道，不要误诊。 n在全身抵抗力下降时，可反复急性发作 治疗要点急性期 n局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成 则应切开引流 n药物治疗合理使用抗生素和对症处理， 必要时给予支持疗法 治疗要点慢性期 n病灶牙拔除 n龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足 够位置萌出，且上颌对应牙正常者 扩散途径 n沿下颌骨外斜线向前在第一磨牙处形成颊侧瘘 n向外前形成颊部脓肿，溃破后形成面颊瘘 n沿下颌支向后扩散外咬肌间隙、内翼颌间隙等 第三节 口腔颌面部间隙感染 n间隙在口腔颌面部的肌肉与骨、肌肉与肌肉之间 存在有一些潜在性间隙，内有结蒂、脂肪组织，化脓感 染后液化形成间隙 n间隙感染的弥散期称蜂窝织炎，化脓局限期称脓肿 间隙感染根据位置不同，命名不同，如：咬肌间隙感染 ，颌下间隙感染、眶下间隙感染等 口腔颌面部间隙 一、眶下间隙 (infraorbital space) n眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表 情肌之间 n内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等 感染来源 n多由尖牙和第一前磨牙的化脓性根尖炎症引起， 炎症穿破唇侧较薄的骨壁进入眶下间隙。 n小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症 引起 临床表现 以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼 困难，鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰 满 眶下间隙感染 治疗要点 脓肿切开脓肿形成后上颌尖牙或前磨牙 根尖部前庭沟最膨隆，在此处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙 二、嚼肌间隙(masseteric space) n咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 n界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着 嚼肌间隙 感染来源 n主要来自下颌智齿冠周炎 n下颌磨牙的根尖周炎 n磨牙后三角粘膜炎症扩散 临床特点 n以咬肌为中心的红肿、压痛明显 n张口受限严重 n不易扪到波动感，有凹陷性水肿 n最常见 咬肌间隙感染 治 疗 n沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm ，长约23cm n术中检查有无边缘性骨髓炎 n口内从翼下颌皱襞外侧切开 嚼肌间隙脓肿切开引流 三、翼下颌间隙(pterygomandibular space) n翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 n界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 n内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉 临床特点 n张口受限严重伴有吞咽疼痛 n翼下颌韧带、下颌支后缘及下颌角 部内侧压痛 n一般是发病急，全身反应重 治 疗 n与咬肌间隙感染相同，沿下颌角下缘作弧形 切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm，切开皮 肤、皮下后于下颌升支内侧切断部分翼内肌下 附着 n全身应用有效抗菌药物及支持治疗 n急性炎症控制后治疗病灶牙 四、颌下间隙(submandibular space) n下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与 下颌骨下缘形成的颌下三角内 n深面为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 下颌下间隙(submandibular space) 感染来源 n儿童颌下淋巴结炎被膜破溃、化脓性颌下腺炎 等腺源性感染 n下颌智齿冠周炎 n下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 临床特点 n颌下三角区肿胀、压痛 n区域性凹陷性水肿，可触及波动感 n穿刺抽出脓液 治 疗 口外切开引流，下颌骨下缘口外切开引流，下颌骨下缘2cm2cm 五、口底多间隙感染 (口底蜂窝组织炎) n口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间 隙同时发生的广泛感染 n化脓性葡萄球菌、链球菌感染 n腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合 感染 感染来源 n下颌牙源性感染 n颌下腺或颌下淋巴结炎 n口底软组织感染灶和颌骨损伤 临床特点 n化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛 n腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状 治 疗 n全身抗菌、支持、对症处理 n局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗 n目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境 口底多间隙感染 第四节、颌骨骨髓炎 细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎 qq 化脓性颌骨骨髓炎 q 特异性颌骨骨髓炎 q 放射性骨坏死 化脓性颌骨骨髓炎 n年龄 1630 n性别 男女 2：1 n比例 90% 下颌骨 感染来源 n牙源性：下颌智齿冠周炎 n损伤性 n血行性：多见于儿童 临床特点 n中央性颌骨骨髓炎 n边缘性颌骨骨髓炎 中央性颌骨骨髓炎 n感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染 n从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜 n成人多发生在下颌骨 n急性期和慢性期 急性期 n牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛 n牙龈充血，有脓液从龈袋流出 n可有下唇麻木 n病变可激惹升颌肌群出现张口受限 n全身中毒症状 ：体温可高达40度 n病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏 慢性期 n口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片 n可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形 nX线片显示骨质破坏，可见死骨形成 n全身情况较差，有贫血和消瘦表现 治 疗 n急性期 大剂量有效抗生素及支持疗法 尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质引流 n慢性期 病灶清除术死骨分离后，施行死骨摘除术 边缘性骨髓炎 n骨质增生型 n溶解破坏型 骨质增生型 n年青人多见 n局部肿胀、变硬 n张口轻度受限 n全身症状不明显 nX线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨 质增生，呈致密影响 溶解破坏型 n病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓 n咬肌区变硬，伴轻度张口受限 nX线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面 治 疗 n急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引流 n慢性期 施行病灶清除术（24周） 治疗病灶牙 放射性颌骨坏死（骨髓炎） （radionecrosis of jaw） n在头颈部恶性肿瘤给予5000cGY以上根治性照射时， 可发生无菌性坏死 n放疗后,牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导 致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。 临床特点 n有头颈部放射治疗史 n病程缓慢，数月十余年 n死骨外露，呈黑褐色 n瘘道有脓液分泌 n有消瘦和贫血 n可见病理性骨折 治 疗 n全身应用抗生素控制感染 n加强营养，支持治疗 n保持瘘道引流通畅 n死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨 切除术，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反 而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用） 预 防 n放疗前准备：拔出放射区残根、洗牙 n放疗过程中 n放疗后： 减少手术损伤减少手术损伤 术前术后应用抗菌素术前术后应用抗菌素 放疗后放疗后2 2年年 第五节、面部疖、痈 n颜面皮肤是好发部位 n疖顶部出现黄白色小脓头 n脓栓破溃、脱落，可渐愈合 n一般无全身症状 疖单个毛囊及其附件发生的炎症 痈 多个毛囊及其腺等附件的急性化脓性炎症 n痈常见于唇部，唇部皮肤发红、变硬、疼痛，可呈质地硬 的浸润块，表