产后出血预防和处理指南课件

产后出血预防和处理指南 定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml者称为产后出血。产后出血多发 生在产后2小时内，占24小时内总出血 量的1/3至1/2，在我国，产后出血是引 起孕产妇死亡的第一位原因。 产后24小时内的多量出血称为早期产 后出血，超过这一时间的出血称为晚期 产后出血。通常早期PPH与严重出血和 母体发病率增加有关，故本指南描述的 是早期PPH。 PPH的精确定义是有疑问的。 Pritchard已经描述阴道分娩和剖宫产 的平均出血量分别为500ml和1000ml ，任何超过此数量的出血均应归类为 产后出血。但是众所周知，临床医师 估计出血量是极其不准确的。 PPH的另一个推荐的定义为红细 胞压积降低10。这是回顾性研究方 法，对评估产后出血的危险因素或比 较治疗的有效性有益，但对临床医师 面对多量出血时无益。 Corms建议的定义为”需要输血” 的出血。由于临床处理模式的不同和 医师及病人对输血态度的不同，使这 个定义复杂，所指的出血量变化非常 大。因此，PPH的诊断包含着临床医 师的主观判断，即威胁产妇血液动力 学稳定的任何出血量。 医师应当了解有些病人即使相对 少量出血，也会出现受累情况。这些 病人包括妊娠期高血压伴蛋白尿、妊 娠合并贫血、脱水或身材矮小者。但 是，当血液动力学受累和病人休克时 ，出血量是相当的。 PPH的临床表现 休克程度 代偿轻度中度重度 失血量 500-1000ml 10%-15% 1000-1500ml 15%-25% 1500-2000ml 25%-35% 2000-3000ml 35%-45% 血压变化（ 收缩压） 无轻度下降（ 80- 100mmHg) 明显下降 (70- 80mmHg 极度下降 (50- 70mmHg) 症状和体 征 心悸 头 昏眼花 心 动过 速 虚弱 出 冷汗 心动 过速 焦躁不安 苍白 少 尿 休克 空 气缺乏 无 尿 流行病学 产妇中产后出血的发生率约510。 早期产后出血的病因极其易于理解，为四 个基本病因的一个或多个。由于某些原因 引起的子宫收缩差时，胎盘附着部位的出 血不能停止，产后出血将会发生。 妊娠相关残留物、凝血块或生殖 道创伤均会导致产后大出血，尤其是 没有立即发现产后出血的原因时。单 独的凝血功能障碍或联合其他异常时 也会导致产后出血。为记忆方便将出 血的原因归纳为4“T”：张力（tone） 、组织物（tissue）、创伤（trauma ）和凝血酶（thrombin）。 许多因素是影响产妇PPH的危险 因素。每一种危险因素均可用4T之一 或更多来解释。尽管每一位产妇都有 发生PPH的可能，但是一种或多种危 险因素者更易发生。对那些有危险因 素者应提高警惕，及早预防，如开放 静脉、凝血功能检测、交叉配血和做 好麻醉准备。 PPH的危险因素 病因危险因素 子宫收缩异常 （tone） 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨 大儿 子宫收缩乏力 快速分娩（rapid labor） 产程延长 多产次 羊膜内感染 发热 ROM延长 子宫功能异常 或解剖畸形 子宫平滑肌瘤 前置胎盘 子宫畸形 PPH的危险因素 病因危险因素 妊娠相关物残 留(tissue) 妊娠相关物残留 胎盘异常 绒毛叶或副胎盘残留 分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史 产次多 超 声下胎盘异常 凝血块滞留子宫收缩乏力 生殖道创伤 (trauma) 宫颈 、阴道或会阴撕 裂 急产 手 术产 子宫切口延伸或撕裂胎位不正 深入衔接 子宫破裂前次子宫手术史 子宫内翻产次多 子宫底部胎盘 PPH的危险因素 病因危险因素 凝血功能障碍 (thrombin) 既往病史 血 友病A 温韦 伯氏疾病 hx遗传 性凝血功能疾 病 hx肝 脏疾病 妊娠期特有疾病 - IPT -子痫 前期性血小板减少症 -DIC -子痫前期 - 死胎 - 严重感染 -胎盘早剥 - 羊水栓塞 淤斑 血 压升高 胎 儿死亡 发 热、WBC 产 前出血 突发 性休克 治疗性抗凝治疗Hx血凝块 建议1 临床医师应该评估每一名患者产后出 血的危险，并给予适当的处理。 预防 子宫收缩剂 在第三产程常规注射缩宫素可减少超 过40%的PPH。缩宫素产生作用快，且 不会使血压升高或像麦角新碱那样引起 宫缩强直。不增加胎盘滞留或第三产程 延长的风险。因此，在第三产程，胎儿 前肩娩出后注射缩宫素。有效的方案包 括缩宫素10u im,5u iv或10-20u/L以100- 150cc/h的速度静滴。 有关米索前列醇对PPH的预防作用， 目前正进行大样本的研究。若证实为有效 ，则米索前列醇在预防产后出血方面，不 仅成本低，而且经肠道用药。 卡贝缩宫素为一种新的人工合成的长 效缩宫素，目前正研究其预防和治疗PPH 的作用。它起效作用快，半衰期为40min ，而缩宫素的半衰期仅为4-10min。对有出 血倾向，需额外使用缩宫素者，卡贝缩宫 素耐受性好，与缩宫素一样有效甚至更有 效。 建议2 胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫 素可减少PPH的风险。 建议3 第三产程的处理应包括早期脐带钳夹 ，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和 下生殖道。 PPH的处理 早期发现PPH对处理至关重要。产妇分娩 后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应 培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的 存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针 对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键 在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警 惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应 使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位 。 处理产后出血的阶梯式方法 步骤1 评估和治疗产后出血的起始步骤 复苏 静脉补液 面 罩吸氧 监测 BP,P,R,U/O +/-导尿 管 +/-检测 氧饱 和度 查找病因 探查子宫 (tone,tissue) 探查生殖道(trauma) 检查 病史记录 (thrombin) 观 察血凝块 实验 室检查 CBC 凝 血功能检查 交 叉配血检查 步骤2 针对病因治疗 Tone 按摩 加压 药物 Tissue 人工剥离胎盘 剖宫术 Trauma 纠正子宫内翻 撕裂缝合术 确认破裂处 Thrombin 纠正 抗凝 输替代品 处理产后出血的阶梯式方法 步骤 难治性PPH 求助 产 科/外科医师 麻醉 师 实验 室 /ICU医师 局部治疗 用 手压迫止血 +/-宫 腔纱条填塞 +/-血管 加压素 +/-动脉栓 塞 BP和凝血功能晶 体 血制品 步骤4 手术 修复撕裂处 血管结扎 子 宫血管 髂内 动脉 卵巢血 管 子宫切除 步骤5 子宫切除后出血 腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞 最初的评估和治疗 当临床医师面临大量出血时，应立即 寻找出血原因，同时进行有效的复苏和 适当的实验室检查。为寻找病因，应全 面检查子宫和下生殖道。 建立静脉通道大量补液，面罩吸 氧，监测重要的生命体征包括血压、 脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考 虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。 抽血进行CBC、凝血功能、血型检查 并进行交叉配血。 建议4 对PPH的最初治疗包括早期发现，及 时复苏，同时寻找出血的原因。并进行 基础的实验室检查。 针对病因治疗 探查生殖道尽可能找到出血的原因, 并针对病因治疗。产后出血的原因均可 归结于4“T”：张力、组织、创伤、凝血 酶。子宫收缩乏力是最常见的原因，一 旦发现，应立即按摩子宫和或腹部加压 沙袋，注射缩宫素，若一旦发现凝血块 或妊娠附属物残留，则应仔细清除，必 要时人工剥离胎盘。 当子宫完全排空后，按摩、加压及使 用药物则可对抗子宫收缩乏力。最初探查 时，可能会发现子宫内翻、子宫破裂、宫 颈或下生殖道撕裂等创伤。一旦发现子宫 内翻，在进一步应用促子宫收缩的药物之 前，应首先还纳子宫。对撕裂伤应充分暴 露并修补。若发生子宫破裂，则应开始行 开腹手术。若凝血功能异常或可疑，则直 接压迫出血部位直至相应的处理措施起效 。 一些药物对治疗子宫收缩乏力有 效。它们有系统的使用模式，且应联 合子宫按摩、腹部加压共同使用。目 前认为有效的药物包括缩宫素、马来 酸甲麦角新碱和卡前列腺素。马来酸 甲麦角新碱是麦角碱的一种。 缩宫素是一种人工合成的激素，小剂量 的缩宫素可使子宫收缩的强度和频率增加 ，但大剂量的缩宫素则使患者发生抽搐。 可静脉或肌注。对活动性出血的患者，持 续性使用生理盐水或林格氏液的同时，可 加入缩宫素20u/L静脉滴注。一旦出现休 克，则立即缩宫素10u子宫肌层内注射。 除了偶尔会引起恶心和呕吐外，缩宫素很 少产生其他的副作用。 卡前列腺素是人工合成的前列腺 素F2的15甲基类似物。用法： 0.25mgim或肌层注射，每15分钟可 重复使用，最大剂量为2mg，它是促 进子宫收缩最有效的药物。 该类药物也会产生前列腺素样副作用， 如恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和由 于平滑肌收缩引起的支气管痉挛。卡前列 腺素也会作用于体温调节中枢，使基础体 温升高，而使患者出现潮热、出汗、躁动 不安。对合并主要的心血管疾病、肺脏疾 病、肾脏疾病或肝脏疾病者，不能使用卡 前列腺素。 尽管存在以上这些潜在的风险，但严重 的副作用毕竟少见，而且是自限性的。文 献报道的一些病例表明，卡前列腺素对由 于子宫收缩乏力导致的持续出血极其有效 ，常常可以避免手术干预。有效率达84%- 96%。因为子宫收缩乏力是PPH最常见的 病因，故临床医师在遇到产后出血时，应 考虑使用这种非常有效的药物，尤其是遇 到大量出血时。 PPH的药物治疗 药物剂量副作用禁忌症 缩宫素 10u im/imm 5u iv 10 -20u/L静滴 常常没有 子宫收缩痛 恶心,呕吐(水中毒) 对此药物过敏者 马来酸甲 麦角新碱 0.25mg im/0.125mg iv 需要时可每5分钟重复 使用,最多重复5次 外周血管痉挛 高血压 恶心,呕吐 高血压 对此药物过敏者 卡前列腺 素 0.25im/imm 需要时可每15分钟重 复应用,最多重复8次 潮红,腹泻,恶心,呕 吐,支气管痉挛,躁 动,氧饱和度降低 活动性心脏疾病, 肺脏疾病或肝脏疾 病,对此药物过敏 者 血管加压 素 20加入生理盐水100ml 稀释(0.2u/ml),出血部 位1ml注射,避免血管内 直接注射 急性高血压,支气管 痉挛,恶心,呕吐 腹 部绞痛,头痛,眩晕, 血管内直接注射可 致患者死亡 冠心病 对此药物过敏者 建议5 治疗PPH的第二步包括查找具体的病 因，按摩子宫、腹部加压、使用缩宫剂 、排空子宫内的凝血块或妊娠相关产物 、修复任何创伤和抗凝血功能障碍。 难治性PPH 经过以上的初步治疗，出血仍得不到解决， 通知血库和ICU协助，并向有经验的内科医师 、产科医师、外科医师和麻醉师求助。尽可能 的控制局部出血，压迫出血部位。并考虑行宫 腔纱条填塞。连续静脉输注大量晶体和血制品 以维持正常血压、尿量和凝血功能。 宫腔纱条填塞术是指用有网眼的纱条完全、 均匀地填塞子宫腔。术后使用抗生素并留置纱 条24小时，补充足够的液体及血制品。 建议6 针对少数对上述初步治疗无效的患者，应组 织一个多人组成的训练有素的队伍，包括有经 验的产科医师、外科医师和麻醉师，并召集相 关人员，包括来自手术室、实验室及ICU的医 务人员。若浸入性放射检查有效，则考虑行血 管造影下动脉栓塞术。做以上安排的同时，局 部压迫、宫腔纱条填塞和/或注射血管加压素以 将失血量降至最低。并连续输液和血制品以维 持稳定的血液动力学和正常的凝血功能。 手术方法 对难治性PPH的手术治疗包括经腹 子宫血管或髂内动脉结扎术，甚至子宫 切除术。 建议7 对难治性产后出血的处理要根据具体 临床表现及现有的技巧和技术个体化。 持续监测，液体和血液成分置换，以及 调动所有可行的专业技术是基本要求。 子宫血管结扎 有报道采用逐步血管阻断的方法： 开始先结扎子宫端血管，可选择进一步 结扎卵巢血管。未发现严重不良反应， 无术后患者妊娠的记录。 简单快速操作方法是选择在子宫动 脉行经子宫边缘，位于子宫下段的上部 进行结扎。若已行剖宫产术，则在切口 下2-3cm进行结扎。 在处理绝大多数难治性产后出血时， 应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手 段之一，因其简单易行。髂内血管结扎的 优点有易于分离、低并发症发生率、更强 远侧动脉血供阻断且由于侧枝循环导致的 再出血可能更小，以及高的报道的控制出 血成功率。 建议8 子宫血管结扎对控制PPH可能有效。 建议9 据报道，髂内动脉结扎已经应用于 PPH的处理，但其有效性尚没有被证实 。它需要许多的手术技巧，若髂内静脉 受损，则病情会恶化。 围产期急症子宫切除术 急症子宫切除术是产后大出血需手术 干预时最常用的治疗措施。据文献报道 ，发生率为7-13/10000，与阴道分娩相 比，剖宫产的发生率明显增高。 在一项对洛杉矶1985-1990年发生的 123例围产期急症子宫切除的回顾性综述中 ，作者总结认为切除子宫最常见的原因是 胎盘粘联或植入（49.6%)。但同一中心的 其他作者综述了1978-1982年发生的急症 子宫切除后认为，最常见的原因是子宫收 缩乏力。 作者将这一变化假定为由于新的或更 有效的前列腺素的出现，明显降低了子宫 收缩乏力导致的产后出血的发生率，以及 近年前次剖宫产后阴道分娩病例的增加所 致。而前置胎盘、前次剖宫产后胎盘粘连 以及围产期急症子宫切除风险之间的相关 性已经被大量文献很好地证实。其他常见 的指征包括子宫破裂、剖宫产术中子宫切 口严重延伸、产钳后阔韧带血肿、产前或 胎吸术后宫颈或阴道撕裂，以及绒毛膜羊 膜炎。 提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减 少出血量。子宫次全切，如果出血被控制 ，保留宫颈似乎是合理选择。对继发于子 宫收缩乏力者同样适用。如果出血点位于 子宫下段或宫颈处，由于前置胎盘或胎盘 异常引起的出血常常因存在子宫动脉的宫 颈分支而不能被控制。 大出血时急症子宫切除术的优势在于它 可以去除出血的根源，虽然出血给手术增 加了技术难度，但每一位妇产科医师仍然 非常熟悉这一操作。而子宫切除的劣势在 于对希望再次生育的妇女不情愿地失去了 子宫，而且，子宫切除使出血量进一步增 多，手术时间延长，故仅对那些病情恶化 ，出血不能控制的患者选择此方案进行治 疗。 建议10 围产期子宫切除术可挽救PPH患者 的生命。钳夹、切除和下移技术可尽可 能快地控制出血。 子宫切除后大出血 遗憾的是，子宫切除并不一定能够控 制严重的