新生儿胃肠外营养课件

新生儿胃肠外营养 广州医学院第二附属医院新生儿科 周 晓 光 1 概 述 n胃肠外营养（parenteral nutrition,PN） n静脉内营养（intravenous nutrition） n全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN） n部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN） 2 适应证 n极度衰弱儿，如新生儿重度窒息或重度昏 迷不能鼻饲者； n呼吸窘迫综合征或支气管肺发育不良患儿 ； n极低体重儿且无吸吮能力者； n坏死性小肠结肠炎； n短肠综合征； 3 适应证 n迁延性及难治性腹泻； n严重的新生儿消化道畸形手术后（脐突 出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）； n重大手术前的准备及手术后的支持疗法 ； n新生儿破伤风而鼻饲有困难者； n大面积烧伤。 4 禁忌证 n患严重败血症、坏死性小肠结肠炎等的新 生儿，应在使用抗生素等治疗，使病情稳 定以后才考虑使用； n代谢性酸中毒（PH150mg/dl）； n胆汁淤积； n医疗护理水平不高，不具备监护设备及微 量血生化监测技术者。 6 早产儿胃肠外营养的策略 n早期提供PN可减少生后体重丢失，减少代 谢合并症； n48h内给予氨基酸； n72h内给予脂肪乳，加中、长链甘油三脂， 降低磷脂和甘油三脂比例，有利于对脂肪 的耐受； n早期（2-7d）开始少量经口喂养，可减少 TPN的时间、减少高胆红素血症和胆汁淤积 。 7 新生儿营养需要 n液体入量： n受以下因素影响 新生儿成熟度 生后日龄 环境：光疗、辐射台、暖箱 8 新生儿营养需要 n液体入量： 不同日龄新生儿液体需要量（ml/kg） 日龄 2500g 1 100 80 60 60 2 120 100 80 90 3-7 140 120 100 120 14 150-200 150-200 100-150 100-150 9 新生儿营养需要 n热卡需要： n足月儿：生后第1周约为6080kcal/kg.d ；第2周80100kcal/kg.d，第3周及以后 100120 kcal/kg.d，其中基础代谢所需 能量50kcal/kg。 n早产儿：生后第1周内6080kcal/kg.d； 在既定生长期可能要增加能量摄入至120 150kcal/kg.d。 10 新生儿营养需要 n热卡需要： n不论是足月儿还是早产儿，在寒冷、手 术或感染时应增加热能供给； n在适宜温度或胃肠外营养时可减少热能 10%25%。 n热能来源以糖40%50%，脂肪30%40% ，蛋白质5%10%为宜。 11 胃肠外营养的营养素 n氨基酸：蛋白质的基本组成单位 n脂肪 n葡萄糖 n维生素 n无机盐和微量元素 12 氨基酸 n新生儿氨基酸代谢的特点： n需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外， 还满足生长发育的需要。 n需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基 酸和非必需氨基酸。 n新生儿，尤其是早产儿慎用苯丙氨酸、蛋氨酸 、甘氨酸。 n常用平衡氨基酸，不平衡氨基酸仅用于特殊情 况。 13 氨基酸 n用量与用法： n24-32周胎儿平均氮的增长率为320g/kg.d n要维持此氮增长率需要氨基酸3.2g/kg.d (2.7g-3.5g/kg.d) n应用剂量可从1.0g/kg.d开始，每天增加 0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/kg.d n氨基酸用量超过3.0g/kg.d，易引起胆汁淤积 14 葡萄糖 n作用： n为非蛋白能量的主要来源，可节省氮的消耗 ； n为保证氨基酸仅用于组织生长而不作为能源 ，热卡/氮的比率应达到627KJ(150kcal):1， 即提供1g氮应同时提供150-200kcal非蛋白 热卡； n葡萄糖是理想的非蛋白热卡来源，1g可提 供16KJ(4kcal)。 15 葡萄糖 n用法： 葡萄糖的剂量 开始用量 每日增量 第2周用量 g/kg.d mg/kg.min g/kg g/kg.d mg/kg.min 足月 12.0 6-8 2.0 18-20 12-14 早产 6.0-8.0 4-6 2.0 16-18 11-13 16 葡萄糖 n注意事项： n控制葡萄糖输入剂量和速度； n监测血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖8.4 mmol/L(150mg/dl)可出现糖尿、渗透性利尿和血 渗透压增高； n注意葡萄糖浓度： 周围静脉输液：葡萄糖浓度不超过12.5% 中心静脉输液：可从10%-15%开始，逐渐增 加至30%-35% 17 脂肪 n作用与优点： n所含能量高，氧化1g脂肪个产生37.6KJ 非蛋白质能量； n由脂肪、葡萄糖双能源系统提供能量， 在葡萄糖转变为脂肪代谢过程中不需要 消耗能量；而且并发症少，可减少或避 免单用葡萄糖带来的不良反应； 18 脂肪 n作用与优点： n提供必需脂肪酸合三酰甘油； n脂肪乳剂为等渗溶液可经周围静脉输入 ，极少引起血栓性静脉炎和高渗综合征 ； n作为脂溶性维生素的载体，有利于人体 吸收、利用脂溶性维生素。 19 脂肪 n用量与用法： n1000g：初始剂量1.0g/kg.d，每天增加 1.0g/kg.d，直至3.0g/kg.d。 n输注速度要慢，一般输注速度16小时； 对极低出生体重儿输注速度不应 0.12g/kg.h。 20 脂肪 n副作用： n游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的 危险； n静脉应用脂肪乳增加感染机会； n脂肪乳影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换； n为减少副作用输注脂肪乳应注意保持血脂在正常 水平，每周监测甘油三脂1次，甘油三脂应低于 1.7mmol/L(150mg/dl)。 21 矿物质与微量元素 矿物质和微量元素需要量 矿物质 推荐量 PN提供量 钠 3.8 mmol/kg.d 3.25 mmol/kg.d 钾 1.2 mmol/kg.d 2.1 mmol/kg.d 氯 2.1 mmol/kg.d 2.75 mmol/kg.d 钙 3.4 mmol/kg.d 1.87 mmol/kg.d 磷 2.8 mmol/kg.d 1.50 mmol/kg.d 镁 0.28 mmol/kg.d 0.23 mmol/kg.d 铁 704 g/kg.d 锌 488 g/kg.d 223.8 g/kg.d 铜 95 g/kg.d 95.5 g/kg.d 锰 7.7 g/kg.d 8.0 g/kg.d 22 维生素 维生素需要量 维生素 最少 最大 A(IU) 250.0 750 D(IU) 40.0 100 K1(g) 4.0 E(IU) 0.7 C(mg) 8.0 B1(g) 40.0 B2(g) 60.0 B6(g) 35.0 B12(g) 0.15 叶酸(g) 4.0 泛酸(g) 300 23 营养液的配制 n全营养混合液(Total nutrient admixture,TNA):将1天所需的氨基酸、脂肪 乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等 按需要量和一定比例混合，置于一个静脉营 养袋中。 n优点：减少污染；各种营养成分同时输入有 利于代谢；减少并发症；减化输液过程；溶 液稳定性好，便于配制规范化、标准化； TNA总渗透性降低，减少静脉炎的发生。 24 营养液的配制 n临床使用TNA应注意： n室温下TNA在24h内脂肪颗粒不被破坏，但主 张现配现用； n电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗 溶液，不能直接加入脂肪乳中，应先与葡萄 糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳； n氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，氨 基酸容量不足可引起脂肪乳颗粒裂解； 25 营养液的配制 n临床使用TNA应注意： n电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子 150mmol/L，Mg2+150mmol/L， Ca2+1.7mmol/L； n葡萄糖最终浓度1023； nTNA中不加其他药物。 26 营养液的配制 n配制顺序： n先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入 葡萄糖溶液中； n再加入氨基酸溶液； n将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养