中毒解救药物的临床合理应用

中毒解救药物的临床合理应用 白向荣 首都医科大学宣武医院 T_b 目的要求 1. 掌握急性中毒的治疗 2. 掌握药物中毒的解救 3. 掌握食物中毒的解救 4. 掌握农药和工业毒物中毒的解救 5. 熟悉毒物进入体内的途径 6. 了解毒物、中毒和解毒的定义 内容介绍 1. 毒物、中毒和解毒的概念 2. 急性中毒的治疗 3. 药物中毒的解救 4. 食物中毒的解救 5. 农药和工业毒物中毒的解救 T_e 一、毒物、中毒和解毒的概念 B_e （一）定义 1.毒物 进入机体后，损害机体组织和器官并发生理化作用，破坏了正常生理功能，引起功能性或 器质性病变的物质。 2.中毒 毒物进入机体后损害机体而引起的疾病过程，称为中毒。 3.解毒药物/解毒剂 用于解救急性中毒的药物。 4.毒物进入体内的途径 毒物进入体内主要有三条途径：皮肤吸收、呼吸道、消化道。可以通过眼、耳、胸膜腔、 阴道、直肠等，或经皮下注射、静脉注射等进入。 【我的笔记】 二、急性中毒的治疗 （一） 急性中毒的治疗手段 1.清除胃肠道内尚未吸收的毒物。 2.促进毒物的生物转化及排泄。 3.选择对毒物有针对性的拮抗物。 4.对症治疗。 （二）清除胃肠道内尚未吸收的毒物 可以通过催吐、洗胃、吸附、导泻、灌肠等途径将胃肠道内尚未吸收的毒物清除到体外。 1.催吐 （1）适应证：毒物经消化道进入机体的中毒；毒物尚未或不完全吸收时的中毒。 （2）禁忌证：昏迷或处于木僵状态、谵妄；吞服中枢兴奋剂；吞服腐蚀性毒物；吞服石油 分馏物。 （3）催吐简单方法：服温水 300-500ml，用手指或压舌板刺激咽后壁促使发生呕吐，至胃 内容物完全吐出。 （4）常用催吐剂：硫酸锌、硫酸铜、阿扑吗啡、吐根糖浆。 2.洗胃 （1）适应证：对生命功能充足或已进行支持疗法的患者；癔症、昏迷和不合作的患者。 （2）洗胃液：包括水、生理盐水、特殊的洗胃液。 （3）禁忌：昏迷患者容易发生吸入性肺炎。 （4）注意事项：洗胃必须及早，最好 6 小时内洗胃；洗胃的时间越早越好，越彻底越 好；用电动洗胃机应防止胃黏膜损伤，避免导致胃出血和胃穿孔; 中毒药物不明时，应 用温开水或 0.9%1%温盐水洗胃，洗胃液的温度以 3234最佳；洗胃液的量每次控制 在 300500ml 总量一般控制在 500010000ml。 3.吸附 药用炭具有吸附作用，可与胃肠道中未被吸收的药物相互作用。内服，50100g 药用炭溶 于 500-1000ml 水中引下。 4.导泻 使用渗透压性泻药，使毒物从胃肠道排出以减少吸收。 （1）常用泻药：硫酸钠、硫酸镁。 （2）注意事项：油性泻药有溶解某些毒物（如酚类）的作用，一般不用；中枢抑制药 中毒（巴比妥类）不用硫酸镁，以免加重中枢抑制。 5.灌肠 （1）适应证：毒物是经消化道进入机体的；超过 6 小时的；导泻无效者；抑制肠 蠕动的药物（巴比妥类、阿片类中毒） 。 （2）禁忌证：不用于腐蚀性毒物中毒。 （3）用法：1%温肥皂水 5000ml，高位连续多次灌肠 6.其他措施 （1）尽快将患者迁出接触环境。 （2）皮肤与毒物接触后，用水清洗，脱去污染衣物。 （3）化学灭活作用如特殊洗胃溶液、牛乳等。 【我的笔记】 （三）促进毒物的生物转化及排泄 1.吸氧 2.利尿 3.透析疗法 4.血液灌流 5.血液净化治疗 （四）选择对毒物有针对性的拮抗剂 原则：首先要明确是哪种毒物引起的中毒，然后根据这种毒物，然后选择有针对性的拮抗 药物，最终目的是减少毒物对人体造成的损害。 （五）对症治疗 1.注意生命体征 2.调节血糖、水、电解质和酸碱平衡。 3.辅助呼吸、维持循环、肝、肾、脑功能。 4.防止感染。 5.加强护理：对长期卧床者防褥疮等。 【我的笔记】 三、药物中毒的解救 B_e （一）苯二氮卓类药物 1.临床中毒表现 有嗜睡、易惊醒、头昏、乏力等，还可出现共济失调，手震颤等反应，重者有言语含糊、 昏迷和呼吸抑制。 2.急救方法 根据中毒途径给予口服或静脉注射。 （1）洗胃：水溶性的氯氮卓，效果较好；地西泮脂溶性高，效果较差，但也应频繁洗 除；给予活性炭吸附及硫酸钠、硫酸镁导泻。 （2）使用拮抗药物：氟马西尼是苯二氮卓受体特异性的拮抗药。首次静脉注射 0.3mg，60 秒内未清醒者可重复注射，直至清醒；或总量已达 2mg，以 0.1-0.4mg/h 缓慢滴注。 （3）加强药物排泄：给予甘露醇等利尿剂。 （4）对症治疗。 （5）缓解中枢和呼吸抑制：常用纳洛酮。 （6）急性中毒解除后，还需观察 23 天，以防止“反跳” 。 （二）巴比妥类药物 包括苯巴比妥、异戊巴比妥和硫喷妥钠等 1.临床中毒表现 （1）神经系统：眩晕、头痛、昏迷、共济失调。 （2）呼吸系统：呼吸表浅、肺水肿、呼吸衰竭。 （3）心血管系统：低血压、休克。 （4）消化系统：恶心、呕吐、黄疸。 （5）皮肤系统：过敏反应、皮疹。 2.解救措施 （1）防止药物吸收：4 小时内催吐，8 小时内洗胃。洗胃液为 50%硫酸钠溶液 50-60ml 和 活性炭混悬液。 （2）加速巴比妥的排出：采用血液透析或血液灌流清除。指征是苯巴比妥浓度10mg/ml； 短效巴比妥浓度5mg/ml 碱。化尿液和使用利尿剂。 （3）对重度昏迷者要维持呼吸循：放置气管内插管；即时输液，补充血容量，维持全身血 液循环系统的功能。 （4）利尿剂：使用渗透性利尿剂和甘露醇；利尿同时注意水分和盐类。 （5）中枢兴奋剂：美解眠：50-100mg，每 5-15 分钟注射一次；尼可刹米：0.25g- 0.5g/h，极量每次 1.25g。 【我的笔记】 （三）阿片类药物 包括吗啡、哌替啶、可待因、美沙酮等。 1.临床中毒表现 （1）昏迷。 （2）瞳孔缩小。 （3）血压下降。 （4）休克。 （5）呼吸麻痹。 2.急救方法 （1）洗胃。 （2）保持呼吸道通畅（吸氧，但不用纯氧） 。 （3）静脉输液（调节水及电解质平衡） 。 3.解救药物 主要药物为纳洛酮，烯丙吗啡也可使用。 （四）对乙酰氨基酚 1.临床中毒表现 （1）厌食、恶心、呕吐。 （2）皮疹。 （3）严重发生肝坏死。 2.急救方法 （1）催吐及反复洗胃。 （2）对症治疗和支持治疗。 3.解救药物 乙酰半胱氨酸，降低对乙酰氨基酚的血药水平。5%痰易净水溶液加果汁内服应用越早越好， 但 6 小时内服用仍有效。 （五）阿司匹林、水杨酸 1.临床中毒表现 （1）头痛、头晕、恶心、呕吐等。 （2）严重者发生昏迷、出血。 2.急救方法 （1）催吐及洗胃。 （2）导泻：利尿，碱化尿液（碳酸氢钠） 。 （3）补充维生素 K，预防出血。 【我的笔记】 四、食物中毒的解救 B_e （一）马铃薯中毒 1.中毒症状 （1）口腔及咽部灼烧感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、怕光等。 （2）重者烦躁不安、抽搐、昏迷、呼吸困难、呼吸麻痹等。 2.解救方法 （1）刺激咽部催吐。 （2）1%鞣酸、浓茶或 1:3000 高锰酸钾洗胃。 （3）口服 15-20g 硫酸钠导泻，硫酸镁也可。 （4）饮食适量醋分解龙葵素，同时饮用适量醋也可以预防马铃薯中毒。 3. 解救方法 重者可静脉滴注 5%葡萄糖促进毒素排泄，如果呼吸抑制可用中枢兴奋药。 （二）亚硝酸盐中毒 1. 中毒症状 头晕、耳鸣、无力、恶心、腹泻，最严重可导致休克、呼吸衰竭而死亡。 2.解救方法 （1）休息、保暖并立即催吐。 （2）1:2000 高锰酸钾洗胃和硫酸镁导泻。 （3）50%葡萄糖注射液 60-100ml 或 10%葡萄糖注射液 500-1000ml 加维生素 C 1-2g 静滴 解救方法。 （4）1%美蓝 5-10ml 稀释于 25%葡萄糖 20-40ml 缓慢静滴（10-15 分钟滴完） 。 （5）呼吸衰竭者注射山梗菜碱或尼可刹米。 （6）血压下降产生休克，使用抗休克疗法，如注射阿拉明、多巴酚丁胺。 （三）毒蘑菇中毒 毒蘑菇常见的有捕蝇蕈、白帽蕈、马鞍蕈、牛肝蕈等。 1.中毒症状分类 第一类严重者出现口干、痉挛、呼吸困难、休克而死亡。如捕蝇蕈、斑毒蕈。 第二类肝肾功能衰竭而死亡。如白帽蕈、绿帽蕈。 2.解救方法 （1）明确是哪种毒蘑菇中毒，然后清除毒物。 （2）1:5000 高锰酸钾溶液或 3%-5%鞣酸或茶水洗胃。 （3）口服蓖麻油 50ml 或硫酸镁 30g 导泻。 （4）捕蝇蕈类中毒：0.5-1mg 阿托品 15-30 分钟注射一次，直至缓解。 （5）白、绿帽蕈中毒：5%二巯基丙磺酸钠 5ml 加入 20ml 葡萄糖中静推，每天 2 次，连用 5-7 天。 （6）补充体液，纠正水、电解质平衡。 【我的笔记】 （四）卤盐中毒 1.中毒症状 可出现恶心、呕吐、口干、口腔及胃肠烧灼 腹泻、腹痛、头痛等，重者出现呼吸麻痹、休 克而死亡。 2.解救方法 （1）喂入大量的豆浆，以使其在胃内形成豆腐。 （2）米汤或温水洗胃。 （3）缓慢注射 10%氯化钙 10ml 或 10%葡萄糖酸钙 10ml。 （4）腹痛可注射阿托品 0.5g。 （5）呼吸困难可注射尼可刹米或山梗菜碱。 （6）血压下降者注射间羟胺、多巴胺等。 （五）乙醇中毒 1.轻度中毒 不需处理，也可给以浓茶或咖啡。 2.中度中毒 催吐，时间较长者 1%碳酸氢钠或 5%活性炭洗胃。过度兴奋时可用地西泮或氯丙嗪，忌用吗 啡或巴比妥为药物，避免加重呼吸抑制。 3.严重中毒 使用 10%葡萄糖 200ml 并加普通胰岛素 8-20U，同时肌注 VitB6、B 1及烟酸各 100g。 【我的笔记】 五、农药和工业毒物中毒的解救 B_e （一）有机磷中毒 有机磷中毒即通常所说的农药中毒。 1.解救方法 （1）接触中毒者，首先应离开有机磷环境，肥皂或温水清洗接触部位。 （2）口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻。 农药和工业毒物中毒的解救 2.注意事项 （1）敌百虫中毒不用肥皂水清洗、不用碱性溶液洗胃 （2）热水能促进毒物吸收，故不用热水清洗、洗胃 （3）含有 P=S 基团的有机磷中毒不用高锰酸钾液洗胃 3.胆碱能神经抑制剂 此类药物主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的 M-CHR，对抗 ACH 引起的 M 样症状， 而对中枢 N-CHR 无明显作用。代表药物是阿托品。 （1）用药原则：首次早期、足量给药、反复给药直至阿托品化。阿托品首次用量为：轻度 中毒 2-4mg，中度中毒 4-10mg，重度中毒 10-20mg。 （2）给药途径：一般以肌肉注射为宜，当病情危急时，应采取静脉注射。 （3）重复用药：阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。 （4）停药指征：患者胆素酯酶活性恢复至 50%-60%以上，或红细胞胆素酯酶活性恢复正常 值 30%以上，可考虑停药观察。观察 12h 以上，胆素酯酶活性仍保持在 60%以上，可以出 院。 4.胆碱酯酶活化剂 此类药物与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，将其中的胆碱酯酶流离，恢复胆碱酯酶的活 性。主要药物包括氯解磷定、解磷注射液、碘解磷定、甲磺磷定、双复磷、双解磷等。 （1）氯解磷定 用法：静注、肌注、皮下给药。 用量：成人：每次 1-2g，加入 100ml 生理盐水中，静滴；儿童：20-40mg/kg。 特点：需与阿托品合用；迅速缓解肌束痉挛症状，而对自主神经功能恢复较差；对内吸 磷、对硫磷效果好；对乐果中毒无效；敌百虫、敌敌畏等效果差。 （2）解磷注射液 复方制剂，含有氯解磷定、阿托品和贝那替嗪。 用法：肌注。 病人确诊后立即注射，然后进行催吐、洗胃等。 （3）碘解磷定 轻度：0.4g 溶于 10%葡萄糖溶液 10ml 中静注，必要时 2 小时重复一次。 中度：缓慢静注 0.8-1.2g，以后每 2-3 小时重复注射 0.4-0.8g；或溶于 10%葡萄糖溶液 500ml 静滴，0.4g/小时，共 4-6 小时。 重度：1.0-1.2g 溶于 10-20ml 生理盐水，缓慢静注 30 分钟后重复一次，再改为 0.4g/小 时静滴。 【我的笔记】 （二）重金属中毒的解救 重金属（铜、锌等）及类金属（磷、砷等）都属于重金属中毒的范畴。 1.中毒机理 重金属或类金属进入体内后，与细胞酶系统结合，抑制酶的活性而出现中毒症状。 2. 药物解救重金属原理 主要为络合剂（螯合剂） ，与金属或类金属络合而解除毒性。 3.二巯丙醇 适用于砷、汞金属中毒；儿童急性铅脑病。注意：不用于铁中毒。 4.二巯丁二酸钠 适用于治疗锑、铅、汞、砷、镉、钴和镍的中毒和预防中毒。肝豆状核变性病具有驱铜和 减轻症状。 注意事项：溶解后水溶液不稳定，不宜用作静脉滴注；当呈土黄色或沉着时则不可使用； 有肝脏疾病者应慎用，严重肝功能损害者禁用。 5.依地酸钙钠 主要用于铅中毒，亦可用于锰 镍、镉、钴和铜的中毒；可用于眼部金属损害。 注意事项：对汞中毒无效；短程间歇疗法为原则，长期连续使用排毒率低；治疗前后检查 尿常规；正在接触铅的患者不宜服用。 6.喷替酸钙钠 与依地酸钙钠相似，还可用于铀 钚、锶等放射性元素的排泄。对依地酸盐无效的病例也有 效。 注意：肾功能减退者忌用。 7.青霉胺 适用于轻度重金属中毒或患者对其他络合剂有禁忌时使用。成人口服：0.5-1.5g/天，分 4 次服用，5-7 天为一疗程，停药 2 天，一般可用 1-3 个疗程。 注意事项：与青霉素呈现交叉过敏反应；孕妇禁用；粒细胞缺乏症、再障和肾功能不全者 慎用；长期用药可引起视神经炎；空腹时服用。 8.其他解毒药物 （1）谷胱甘肽：用于氟化物、一氧化碳、有机溶剂等中毒，可改善放射线的损害和化疗药 物导致的白细胞减少等症状。 （2）硫乙胺：用于急性四乙基铅中毒和慢性金属中毒。 （3）去铁胺：适用于铁中毒。 【我的笔记】 （三）氰化物中毒的解救 临床中毒症状可分为四期：刺激期、呼吸困难期、痉挛期、麻痹期。 1.亚硝酸钠 亚硝酸钠是氧化剂，使血红蛋白转化为正铁血红蛋白。 注意：速度过快可导致血压骤降、晕厥、抽搐。 2. 硫代硫酸钠 （1）解毒原理：与氰化物作用制止生成低毒的硫氰酸盐而解