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附件 1 创业投资机构基本情况表 机构名称/网址 性质 创业 投资企业 创业投资管理企业 服务机构 注册资本 注册地址 法人代表/负责人 股东成员和持股比例 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮件联系人/联系方式 通信地址 可投资资金规模 受托管理资金规模 投资领域投资策略 投资阶段和资金比例 已投资项目情况 累计项目数量 累计投资金额 累计项目数量 累计投资金额 投资收益情况 已投资初创期科技型 中小企业情况 06 年至今投资项目数量和金额 拟申请引导基金方式 阶段参股 跟进投资 风险补助 投资保障 负责人签名 创业投资机构盖章 2008 年创业投资补助项目申请表 被投资企业名称 属地 投资时间 投资金额（万元） 占股份比例 组织机构代码 成立时间 注册地址 办公地址 投资前注册资本 （万元） 投资前实收资本 （万元） 投资后注册资本 （万元） 投资后实收资本 （万元） 被投资企业 姓名 职位 办公电话 移动电话 电子邮件 法定代表人 企业负责人 联系人 投资前股东名称 境外公司或外籍 投资金额（万元） 出资方式 所占股份 是 否 是 否 是 否 是 否 投资后股东名称 境外公司或外籍 投资金额（万元） 出资方式 所占股份 是 否 是 否 是 否 是 否 投资时员工总数 投资时大专以上 科技人员数 投资时直接从事研 发科技人员数 投资时净资产（万 元） 投资时年销售收 入（万元） 投资时年利润总额 （万元） 投资时年缴税总 额（万元） 投资时年创汇额 （万美元） 投资时年研发经费 投入（万元） 被投资企 业特性 国家火炬计划软件产业基地内企业 认定的高新技术企 业 大专院校办的企业 科研院所 办的企业 留学人员办的企 业 科研院所整体转制企业 国家高新区内的企 业 国家 创业服务中心内的企业 其它 行业 领域 企业所属 行业领域 子领域 主要产品 和服务 核心技术 独立知识产权 合作研 发 购买技术 其它 曾获创新基金立 项 是 否 立项代码 项目名称 投资退出情况 赢利 基本持平 亏损 收益率 净资产（万元） 年销售收入（万元） 年
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