教学查房-儿童非霍奇金淋巴

儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗,孙晓非教授组,教学病例查房：,病例一,患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。您认为首选的化疗方案是：A. BFM-B方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B. CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred)C. CODOXM / IVAC方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)D. R-CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred+美罗华)E. LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C),请选择,患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转， 2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊,病例二,患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，CT示“下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。您认为首选的化疗方案是： A. BFM-B方案 B. CHOP方案 C. CODOXM / IVAC方案 D. R-CHOP方案 E. LMB方案,请选择,患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年7月6日来我院就诊,要用美罗华啊,我经济困难，不用,病例三,患者男性，12岁，因“右颈肿物1月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤期。首选的化疗方案是： A. BFM方案 B. CHOP方案 C. CODOXM / IVAC方案 D. R-CHOP方案 E. LMB方案 F. 其他,患者2008年12月31日起在汕头某大医院予CHOP方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年7月23日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊：B淋巴母细胞淋巴瘤,病例四,患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断： T淋巴母细胞淋巴瘤期。首选化疗方案是： A. BFM-T方案 B. CHOP方案 C. CHOP+MTX方案 D. LSA2-L2方案 E. LMT方案 F. 化疗+异基因造血干细胞移植,患者到北京某著名医院的 血液病研究中心就诊从09-6-12起予CHOP方案化 疗2程，HD-MTX化疗1程2009年7月2日来我院咨询，入院按BFM-T方案化疗,预后差，治愈率仅20%左右,啊?!,要做异基因造血干细胞移植,我不做,CHOP方案在儿童NHL治疗中的地位？儿童NHL的规范化治疗？造血干细胞移植在初治儿童NHL治疗中的作用？美罗华对儿童NHL的作用？,儿童NHL亚型,Burkitts 淋巴瘤： 占50%淋巴母细胞淋巴瘤： 占20%弥漫大B细胞淋巴瘤：占15%间变大细胞淋巴瘤： 占10%,儿童NHL的初始研究,法国Gustave-Roussy儿科研究中心，n=204时间：1974年1980年方法: COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果： 1. CR率高达90%，但总生存仅44% 2. Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴 瘤生存率19%,-Arch Fr Pediatr 38:321-327, 1981,1975年，Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）第一个前瞻性临床研究：NHL BFM 75方法：儿童ALL方案结果：,-Klin Padiatr 194:219-225, 1982,美国CCG随机对照研究，n=2342年EFS,-N Engl J Med. 1983，308(10):559-65,结论：B细胞NHL须用短疗程、脉冲式的方案 淋巴母NHL须用类似于白血病的方案,病例四,患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断： T淋巴母细胞淋巴瘤期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。从09-6-12起予CHOP方案化疗2程，HD-MTX化疗1程,（观念落后近30年！）,CHOP方案在儿童NHL中的地位,法国Gustave-Roussy儿科研究中心，n=204时间：1974年1980年方法: COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果： 1. CR率高达90%，但总生存仅44% 2. Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴瘤生存率19% 3. Burkitts淋巴瘤分期与预后密切相关 （生存率：期100%，期82%，期41%，期32%） 4. Burkitts淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达15%（已做头颅预 防性照射和鞘内化疗）,-Arch Fr Pediatr 38:321-327, 1981,对象：CHOP治疗失败的儿童B细胞NHL,期临床研究发现更多有效药物,儿童B细胞NHL研究进展,方案：BFM方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C) LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C) NCI方案 POG方案 UKCCSG方案差异较大：MTX用量（0.58g/m2）、MTX滴注时间（124h）、CF 解救（2442h）、疗程数、HD-Ara-C、中枢预防性照射基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗,BFM研究历程,NHL-BFM-95方案,-Blood，2005，105:948958.,LMB研究历程,方案组成：COP: CTX+VCR+PredCOPAD: CTX+VCR+Pred+ADRCOPADM: CTX+VCR+Pred+ADR+MTXCYM: Ara-C+MTXCYVE: Ara-C+VP16m1: CTX+VCR+Pred+ADR+MTX,中山大学肿瘤防治中心内科经验,BFM-90、CHOP和CHOP/HD-MTX方案治疗儿童青少年B细胞非霍奇金淋巴瘤的生存率比较,-癌症，2004，23(8)： 933-938.,中山大学肿瘤防治中心内科经验,Improved treatment outcome in Chinese children and adolescents with Burkitts lymphoma and large cell lymphoma by using the modified B-non-Hodgkins lymphoma-Berlin-Frankfurt-Mnster-90 protocol. Patients: Burkitts lymphoma 22 (40%) Diffuse large B-cell lymphoma 22 (40%) Anaplastic large T-cell lymphoma 11 (20%) Total 55(100%)Results: median follow up of 24 months,-Eur J Haematol. 2006, 77(5): 365-371.,对完整切除的期和期可用CHOP单纯CHOP化疗，不用做中枢预防，EFS 9598%化疗前尽可能做PET/CT检查确证无肿瘤残留此部分患者仅占9%，其余患者用CHOP治愈率低,病例1：患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD。改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊。病例2：患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，CT示“下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年7月6日来我院就诊。病例3：患者男性，12岁，因“右颈肿物1月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤期。患者在汕头某大医院予CHOP方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年7月23日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊：B淋巴母细胞淋巴瘤。,（观念落后近20年！）,造血干细胞移植在初治儿童NHL治疗中的作用,儿童B细胞NHL总生存率已达85%，HSCT无意义HSCT可减少成人T淋巴母细胞淋巴瘤复发率,欧洲骨髓移植和淋巴瘤协作组研究 ： 119例入组，诱导化疗后CR+PR 111例，随机分组,-J Clin Oncol. 2001, 19(11): 2927-2936,国际骨髓移植登记处研究：,-Blood. 2003, 101(7): 2476-2482.,儿童淋巴母细胞NHL常规化疗效果好方案组成：诱导（VCR+ADR+L-ASP+DXM; CTX+Ara-C+6-MP)、巩固（HD-MTX)、再诱导（同诱导）、维持（6-MP+MTX口服)局部治疗：BFM-90方案取消局部放疗、 BFM-95方案取消中枢预防性放疗,BFM-90方案 BFM-90方案疗效,中山大学肿瘤防治中心内科经验,Intensive chemotherapy improved treatment outcome for Chinese children and adolescents with lymphoblastic lymphoma Patients: Results: median follow-up of 35 months T-cell LBL 48(80%) B-cell LBL 12(20%) Tatal 60(100%) Moderate-risk group 47 (82.5%) High-risk group 10 (17.5%)Method: NHL-BFM-90,-Int J Clin Oncol. 2008, 13(5): 436-441,预后差，治愈率仅20%左右,啊?!,要做异基因造血干细胞移植,我不做,儿童LML常规化疗，期EFS 91%, 期EFS 88%HSCT对初治儿童LML无意义,例四患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断： T淋巴母细胞淋巴瘤期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊，医生建议做异基因造血干细胞移植。,美罗华对儿童NHL的作用,资料不多，多为个案报道Attias等综述： 19例治疗后的B细胞NHL或成熟B细胞ALL 二线方案用美罗华单药或联合化疗 有效15例（79%）， CCR 12例（随访548个月），PR 2例（ 仍存活），死亡5例（其中4例死于肿瘤进展）,-Curr Opin Pediatr. 2008, 20(1): 17-22.,2009 ASCO Annual Meeting,美罗华治疗初治成熟B细胞NHL的期临床试验入组标准： 19岁, CD20+ B-NHL, 1 个可测量病灶 治疗：美罗华 375mg/m2，iv，d1；常规化疗， d5起； d5评价疗效结果：,入组：136例 3/4级毒性：疲倦13%，肝功损害10%，肿瘤溶解综合征7%， 过敏6% 单药有效率：42.5%,-J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 10000),Childrens Oncology Group （COG)研究：美罗华联合ICE方案治疗复发、难治性B细胞NHL和成熟B细胞ALL方法：美罗华 375mg/m2，d1, d3 IFO 3g/m2，d3, d4, d5 VP16 100mg/m2，d3, d4, d5 Carboplatin 635mg/m2, d3 结果：可评价患者20例,CR+PR:12/20 (60%） 弥漫大B-NHL（6例）：CR 3例，SD1例，PD 2例 Burkitts NHL和B-ALL（14例）： CR 4例，PR 5例，SD1 例，PD 4例 治疗结束后，6例接受大剂量化疗+HSCT,-Pediatr Blood Cancer. 2009, 52(2): 177-181,美罗华一线治疗儿童B细胞NHL尚无成熟依据,病例1：患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD。改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于