分娩镇痛3

分娩镇痛,2010年11月,公主岭市妇幼保健院 赵逸群,前言,疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征.在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。,分娩痛的特点,分娩痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动，既有一定的物质基础，又有强烈的感情色彩。随着产程的进展，疼痛的性质有如下特点：第一产程：牵拉 “内脏痛” 特点：范围弥散不定 疼痛部位不确切 副交感神经反射活动 内分泌改变 主要表现：下腹部、腰背部疼痛第二产程：伸展、牵拉和撕裂 “躯体痛” 特点：疼痛部位明确 性质如刀割样锐痛。,分娩痛的影响因素,害怕(疼痛、出血、胎儿畸形、难产，担心母婴安危)恐惧和担忧害怕紧张疼痛综合征对疼痛的敏感性分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度孤独无援倍受关爱痛感。产妇的家庭文化背景、信仰、价值和风俗疼痛的感知和处理方式，产妇的受教育情况，对分娩过程的认知处理方式,分娩过程对产妇生理影响,产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60%过度通气至PaCO2降低(20mmHg) 宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症心输出量在孕期基础上再增45%(宫缩时挤出300-500ml血入中心循环) 胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。,认识分娩镇痛的意义(一),分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性 缩短产程 减少手术产率 减少产后出血 降低胎儿缺氧 降低新生儿窒息 支持产妇心理健康,认识分娩镇痛的意义(二),分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利 妇女有权享受安全、幸福的分娩服务 胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保护和善待；分娩镇痛是现代文明产科的标志 分娩疼痛是客观事实，疼痛研究为医学领域中古老而现代的课题医生无权不提供此项服务,分娩镇痛现状,国家 分娩镇痛率 剖宫产率 英国 85% 10-20% 法国 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 35-75% 10-20% 澳大利亚 10-35% 10-20% 新西兰 10-35% 10-20% 奥地利 10-35% 10-20% 新加坡 10-35% 10-20% 瑞典 10-35% 10-20%,我国分娩镇痛情况,随着我国人民生活水平的提高，医疗卫生意识也在发生变化。在产妇分娩方面也有了更高的要求，不仅仅满足于母子平安，她们更希望在毫无痛苦的情况下迎接宝宝到来！分娩镇痛成为首选！我国分娩镇痛起步较晚！北京医科大学麻醉科吴新民教授和妇产科陈倩教授于2002年率先举办了全国分娩镇痛培训班。中央电视台健康之路曾做过两期相关节目，另外在人物专访中专门报导了华西医科大学的闵苏教授！我们省人民医院和长春市妇产医院都参加了北医大第一期培训班,现在各个县市都陆续开展了分娩镇痛.我了解到梅河口市妇幼保健院在这方面做的不错!,分娩镇痛的常用方法WHO提倡非药物性镇痛,精神预防性无痛分娩法陪伴分娩针灸、电磁刺激（TANS、HANS）、水针等药物镇痛：安定、度冷丁、曲马多、芬太尼等静脉麻醉：氯胺胴、安氟醚异氟醚等吸入麻醉：笑气（氧化亚氮）局部麻醉：宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞椎管内麻醉：连续硬膜外镇痛（CIEA）、病人自控硬膜外镇痛（PCEA）、膜麻硬膜外联合给药（CSE）、微导管连续脊麻镇痛（CSA）、可行走的硬膜外镇痛” Ambulaory or Walking Epidural）,理想分娩镇痛标准,分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满下列条件：1、 对母婴影响小；2、 易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；3、 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4、 产妇清醒，可参与和配合分娩过程；5、 必要时可满足手术要求。,药物性镇痛（一）-阿片类镇痛药,阿片类药物 哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复0.5mg/kg静注，1-2h重复。胎儿最大呼吸抑制发生于静注后1020min、肌注后13h。胎儿娩出前4h不宜应用。 芬太尼：25-50g静注，3- 5min发挥作用,维持30-60min。 氯胺酮：0.25-0.5mg/kg，超过1mg/kg时新生儿Apgar评分降低、肌张力亢进。 阿片类药物镇痛效果有时不理想，对母儿的不良影响有：新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产妇呼吸抑制等。,药物性镇痛（二）-吸入麻醉镇痛,可吸入氧化亚氮、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使用的是氧化亚氮。 所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉浓度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%异氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1: 1 氧化亚氮:氧。 吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。氧化亚氮 多用50%氧化亚氮与50%氧的混合气 (Entonox 安桃乐)。宫口开3cm后经面罩或口塞吸入，吸入时间和频率由产妇自己掌握。宫缩开始前3045秒吸入(35次)，宫缩结束后停用，侍下次宫缩前再吸入。,药物性镇痛（三）-吸入麻醉镇痛,吸入镇痛优点：满意镇痛效果及遗忘作用心肺功能无影响低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射低浓度无毒性，对胎儿无影响不抑制宫缩和产妇用力可联合其它镇痛方法吸入镇痛缺点：相当部分孕妇镇痛效果欠佳过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险母体可产生遗忘需特殊装置可能污染空气,神经阻滞,宫旁神经阻滞适用于第一产程活跃期宫口34cm产妇截石位手指引导宫颈旁3、9点，深0.5cm每点1%利多卡因10ml,连续硬膜外镇痛（一）,硬膜外镇痛缺点起效慢，需30min左右有时镇痛效果欠佳可能引起运动神经阻滞而影响产程硬膜外镇痛禁忌证产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血等未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常,连续硬膜外镇痛（二）,第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm) L 2-3或L3-4硬膜外穿刺置管用药：1.5%利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达T10常规输液监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛方法：连续输注0.04%0.125%布比卡因+芬太尼12 g/ml芬太尼或苏芬太0.10.3g/ml 46ml/h,连续硬膜外镇痛（三）,0.1%耐乐品 + 1g/ml 芬太尼 首剂 10 -15 ml 维持 6 - 8 ml/h 冲击量 2 ml 锁定时间 10 分钟 平面控制 T10-L1 第二产程 S2-5 (可行走硬膜外方,用自控镇痛泵),腰硬联合分娩镇痛(CSEA),主要优点 镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞轻、产妇更为满意。可在产程早期硬膜外应用小量阿片类药物。第二产程加用少量局麻药，可产生良好的镇痛效果。 联合麻醉技术优点： 起效快，阻滞完全； 头痛、全脊麻、低血压发生率低； 硬膜外用药量小； 灵活性强；,腰硬联合分娩镇痛的方法,待产妇宫口开大至3cm时开始镇痛，取侧卧位，经腰2-3间隙用脊椎-硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向蛛网膜下腔注入耐乐品2mg+芬太尼10ug混合药物（生理盐水稀释至3ml），并向头端置入硬膜外导管4cm，改平卧。用生理盐水配置0.1%耐乐品和0.0001%芬太尼混合镇痛药物合剂。30min后硬膜外加入合剂5ml，以后每隔30min硬膜外追加合剂3ml。 如果硬膜外镇痛两次加药期间出现镇痛VAS评分升高大于3分，硬膜外临时加罗芬合剂3-5ml，15min后观察视觉模拟疼痛评分如果VAS仍大于3分，在下一个时间点加药时增大合剂用量至5ml。在宫口开至8cm即停止注药，控制镇痛平面和防止将“过多”的局麻药带入第二产程。,腰硬联合分娩镇痛用药,苏芬太尼和芬太尼复合或不复合局麻药，是蛛网膜下腔最常用药物 通常苏芬太尼的剂量是2.510ug。但现在常使用2.5或5.0ug。芬太尼的剂量为10到25ug，最近的研究表明用