药历书写规范.ppt

1、2020/9/25,1,教学药历的写作,山东省千佛山医院药学部,2020/9/25,2,内容提要,药历及其基本要求 药历的基本内容 教学药历格式 教学药历质量点评,2020/9/25,3,药历及其基本要求,药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料 药历书写 临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,2

2、020/9/25,4,药历及其基本要求,药历基本要求 客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确,2020/9/25,5,教学药历格式,教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语,教学药历格式教学药历首页,建立日期： 年 月 日 建立人：_,2020/9/25,7,教学药历格式教学药历首页,2020/9/25,8,教学药历格式药物治疗日志,2020/9/25,9,教学药历格式药物治疗总结,2020/9/25,

3、10,教学药历格式带教老师评语,药历首页,内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反应史的完整描述,2020/9/25,11,2020/9/25,12,药物治疗日志内容（第一天）,病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析 药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点 初始治疗方案监护计划 不良反应、相互作用、注意事项 患者教育 。,2020/9/25,13,药物治疗日志内容（从第二天开始）,病情变化/药物疗效的体现 症状、体征、检验指标 检验指标、检查结果的分析 治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果

4、及用药方案的执行） 药师建议/干预 有无不良反应及其处置 有无药物相互作用及其处置 患者教育 。,2020/9/25,14,药物治疗日志内容（出院指导）,病人一般情况 主要检验指标 出院带药 用药指导 药物正确的服用方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。,2020/9/25,15,药物治疗日志的内容编排格式,*月*日（D1） 患者一般情况 检验指标 治疗方案的变更 停用。 改/加用。 用药分析 药师建议 用药监护 患者教育 用表格进行归纳 药物变更情况 检验指标 血压、血糖数据,2020/9/25,16,药物治疗日志书写的注意事项,日志时间 首次药物治疗记

5、录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录 忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应 体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果,2020/9/25,17,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版） 基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准,2020/9/25,18,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/9/25,19,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/9/25,20,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/9/25,21,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/9/25,22,教学药历常见问题,用语不专业 不是同步记录 缺乏对初始药学监护计划的落实