ICU的错误观念.ppt

1、一、乳酸酸中毒不要应用碳酸氢盐治疗,乳酸酸中毒（lactic acidosis)是一种高阴离子间隙型代谢性酸中毒。组织由有氧代谢转化为无氧代谢时能产生大量乳酸，从而发生乳酸酸中毒。 乳酸酸中毒与休克：严重感染与感染性休克时组织缺氧致使血乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧己存在，血乳酸水平已升高。 血乳酸持续升高和急性生理学与慢性健康状况评分系统II (APACHE II)评分之间密切相关。 感染性休克患者血乳酸4 .0mmol/L，病死率高达80%，血乳酸作为评价疾病严重程度以及预后的指标之一。,2020/8/8,the second sino-french sy

2、mposium on CCM,1,乳酸与乳酸清除率,动脉血正常乳酸值：0.00-2.00mmol/l。 高乳酸时间：即动脉血乳酸2 mmol/L所持续的时间。 乳酸与容量复苏：积极容量复苏后仍存有持续高乳酸血症的患者预后不良。 乳酸清除率：乳酸清除率，对于感染性休克、低血容量性休克等疾病预后的评价更有价值。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,2,乳酸升高原因,在细胞水平（线粒体）当组织缺氧或细胞不能利用氧，会发生乳酸酸中毒。 乳酸酸中毒的原因很多，最常见的原因有休克（脓毒症性休克、低血容量性休克、心源性、神经源性休克）导致的氧供不

3、足、严重贫血、重度低氧血症。 也可发生于应用某些药物（如二甲双胍、抗逆转录病毒药物、对乙酰氨基酚、水杨酸、可卡因、丙戊酸、柳氮磺吡啶、异烟肼、氟尿嘧啶）、毒素和糖醇（山梨醇、木糖醇、果糖）等。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,3,乳酸与脓毒性休克,严重脓毒症(severe sepsis)及脓毒性休克(septic shock)和MODS 是当前ICU主要死因，也是当代重症医学面临的焦点及难点。 真正原因：组织灌注不足、线粒体氧利用障碍。 反应因素：动脉血乳酸、动脉血碱剩余。,2020/8/8,the second sino-fr

4、ench symposium on CCM,4,休克的三个层面与乳酸,1.血流动力学水平：心输出量降低，心率和平均动脉压的变化；中心静脉压降低、尿量减少； 2.组织灌注水平：动脉血乳酸升高、动脉血碱剩余负值增加； 3.细胞线粒体水平：氧利用障碍、出现多脏器功能障碍。 组织灌注不足早于血流动力学改变；线粒体水平目前临床尚未有效监测手段及方法。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,5,乳酸和其他疾病,很多全身性疾病也可并发乳酸酸中毒，包括糖尿病、酒精中毒、胰腺炎、癌症、感染、维生素b1缺乏症、短肠综合征、吸收不良综合征。,2020/8/

5、8,the second sino-french symposium on CCM,6,乳酸酸中毒与错误补碱,乳酸酸中毒不应采取补碱疗法（特别是5%碳酸氢钠）。虽然它最初可能纠正异常的实验室值，但实际上反而进一步加重病情。 补充外源性碳酸氢盐会导致体内产生大量二氧化碳，它可以在不同的组织间隙中自由移动（包括跨越血-脑屏障），而碳酸氢根则不能，这造成了酸碱离子的不平衡。 许多动物和人体细胞研究都已证实应用碳酸氢盐治疗可以加重细胞内酸中毒。 碳酸氢根的慢性丢失（如肾小管性酸中毒、胰腺移植、腹泻）导致的酸中毒，可以使用碳酸氢盐，但在乳酸酸中毒中则不能使用。,2020/8/8,the second s

6、ino-french symposium on CCM,7,乳酸与组织灌注不足密切相关,乳酸酸中毒最好的治疗方法是针对病因，包括扩容，纠正贫血，增加心脏做功，纠正低氧血症等。 脓毒性休克6h内进行早期目标性指导治疗（EGDT)：6h内达到复苏目标: CVP 8-12 cmH2O;MAP65 mm Hg; 尿量 0.5ml/kg/h; ScvO2或SvO20. 70。 上面4条标准并不完善，乳酸和碱剩余也应该包括在内。 目标值：Lac 2.0mmol/l；BE -3mmol/l 若液体复苏后CVP达8 12cmH2O，而 ScvO2或SvO2仍未达到0.70 ,需输注浓缩红细胞使红细胞比容达到3

7、0%以上，或者输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,8,积极容量复苏、改善组织灌注是关键,如果能找到病因并及时治疗，乳酸酸中毒能逐步被纠正。酸血症的严重性（动脉血pH值）可以反映治疗的效果。 密切监测动脉血气、观察乳酸及乳酸清除率的动态改变，决定是否容量复苏； 不宜通过用5%碳酸氢钠，得到表面的正常动脉血PH值，掩盖组织缺血缺氧，MODS、MOF。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,9,二、凝血指标正常不能除外DIC,DIC是不同病因引起的

8、血栓出血为临床表现的病理综合征，并发于多种疾病严重的过程中。特点是在周身血管内广泛地发生微小血栓形成，造成微循环毛细血管床内不同程度的梗塞; 凝血因子的消耗和继发性纤维蛋白溶解(纤溶),患者逐渐表现有出血倾向。 出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等突出表现。 早期凝血指标可以正常。必须动态监测，早期诊治。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,10,病因与高危因素,在我国以感染最常见，恶性肿瘤次之。广泛组织创伤、产科意外是DIC发病的常见病因 血管内皮损伤和组织创伤 （1）感染：如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌； （2）休克：酸中

9、毒、休克或持续性低血压、缺氧等。 大量促凝物质进入血液循环 常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。 严重创伤也是常见的DIC病因，严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,11,发病机制,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,12,实验室检查的思维程序,（一）消耗性凝血障碍的检查 1血小板测定 DIC时血小板进行性下降,发生率90%100%;如血小板计数100109

10、/L提示DIC的可能性不大; 2凝血酶原时间（PT）测定： DIC中、晚期,凝血酶原、因子、及纤维蛋白原等因消耗和降解而下降,使PT延长;正常值1113秒, 超过正常对照3秒以上有临床意义,在DIC的早期高凝状态时,PT可缩短,发生率85%100%。 3活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 因凝血因子消耗,APTT 延长,正常值3045 秒,较正常对照延长10秒以上为异常,如PT和APTT均延长,对DIC诊断的意义更大,发生率60%70%。 4纤维蛋白原（FIB）含量测定 正常值24g/L,DIC时1.5g/L,发生率70%80%,但早期可升高达4000mg/L以上。 （二）纤维蛋白降解产物测

11、定 D-二聚体 是纤维蛋白的降解产物,增高是继发性纤溶的标志。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,13,早期拟诊断标准,1.存在易于引起DIC基础疾病 如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等； 2.下列两项以上临床表现 多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；抗凝治疗有效。 3.实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常） 血小板计数4.0g/L或呈进行性下降； 血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性)； PT延长

12、或者缩短3s以上(肝病5s)，APTT延长或缩短10s以上；,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,14,治 疗,（一）去除病因和诱因 （二）抗凝治疗：肝素 （1）适应证:血型不合的输血;羊水栓塞;急性白血病或其他肿瘤;感染性流产; （2）禁忌证: 手术或组织损伤创面未经良好止血者; 近期有大咯血(结核病)或者上消化道大出血(活动性溃疡)或脑出血; DIC晚期,患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,15,肝素的应用与监测,（1）肝素的剂

13、量和用法:在预防DIC时用微剂量肝素(25mg/d),急性DIC时用中剂量肝素(50100mg/d) 但很少应用大剂量肝素(200mg/d),用法为持续24小时静脉滴注。监测APTT 60-80S。 （2）疗效判断：观察临床表现外，监测纤维蛋白原水平、凝血酶时间，如治疗有效，一般24小时恢复正常。血小板数回升较慢，要数日或者数十日才能恢复正常。 （3）监测：如过量，鱼精蛋白每1mg中和1mg肝素。 监测血常规，观察血红蛋白及血小板的动态变化。急性DIC来势凶猛，病情变化快，上述化验每4小时检查一次，据检查结果随时调整抗凝补缺的力度。,2020/8/8,the second sino-frenc

14、h symposium on CCM,16,代替疗法,补充凝血因子和血小板： 新鲜冷冻血浆：含有凝血因子； 冷沉淀剂：每袋约含因子VIII80100u，纤维蛋白原300mg； 血小板悬液：使用指征是有颅内出血先兆者,如头痛及血小板低（20109/L），并有粘膜出血（鼻、牙龈出血等）。 纤维蛋白原制剂：每1克纤维蛋白原制剂可升高血浆纤维蛋白浓度0.25g/L，一般用24g/次，因半衰期4天，故每隔4天，重复使用，有时用1次则可。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,17,抗纤溶治疗,是抑制纤溶酶原致活因子，从而抑制纤溶过程。 在以纤溶

15、亢进为主要表现时，治疗的基本原则是“一补缺，二抗纤溶，三抗凝。”常用抗纤溶制剂为： 11.6氨基己酸 首剂46g加入生理盐水或5%葡萄糖液100ml中，1530分钟内滴入；因其排泄迅速，需用维持量1g/h。 2对羧基苄胺（止血芳酸） 200500mg/次，12次/日，静注。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,18,三、仅根据临床表现即常规撤机及拔管不行,病人脱离机械通气的益处包括降低发生呼吸机相关性肺炎以及呼吸机相关性肺损伤的风险，增加病人的舒适度并降低费用。 然而，其益处必须和过早撤离机械通气所带来的并发症相权衡，后者包括潜在的

16、气道重建困难和气体交换障碍相关性并发症。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,19,机械通气临床应用指南(2006)中华医学会重症医学分会,机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生; 过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实,制定撤机计划能缩短机械通气时间,降低患者的病死率。 可接受的再插管率应该在5%15%。再插管使患者的VAP增加8倍,死亡风险增加612倍。 而不必要地延长机械通气时间可增加患者感染和出现其他并发症的风险

17、。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,20,撤机和拔管ICU重要工作内容,不能仅是根据临床表现就做出停止继续应用机械通气的决定。 临床评估在预测病人将撤离呼吸机失败方面更准确一些。 不能只凭经验判断临床的撤机和拔管； 目前国内外尚未指南； 进行评价以及指标监测的动态观察至关重要。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,21,撤机前四水平的满足,足够的氧合能力，即PaO2/FiO2 200 mm Hg， PEEP 5cm H2O8cmH2O， FiO2 0.40.5，和pH

18、 7.25 （fraction of inspired oxygen，FiO2，吸入氧浓度，）； 导致机械通气的病因好转或控制； 稳定的血流动力学（不需大剂量升压或降压药物）； 病人具备自主吸气的能力。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,22,自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBT）,一为通过T型管，保证供氧和防止二氧化碳潴留； CPAP/PSV：所谓的“最小限度”呼吸机设定，即以5cmH2O的压力连续气道正压通气（CPAP-PEEP）以及5cmH2O的压力支持（PSV）。 如果病人能坚持3

19、0到120分钟，那么就认为其可以脱离呼吸机了。实验中成功地度过两个小时的病人90%能够脱离呼吸机48小时。 其他要考虑的因素包括气道分泌物的量和性质，和病人的气道保护能力及气道水肿的潜在可能性。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,23,SBT实施与监测,实施3min期间,医师应在床旁密切观察患者的生命体征,当患者情况超出下列指标时应中止SBT,转为机械通气: 浅快呼吸指数(RVR)8次min或4ml/kg; SPO290%。 如患者能够耐受30120min,则可以预测撤机成功,准备拔除气管插管。 文献报道,观察30min与120m

20、in的拔管成功率无差异。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,24,传统指标,曾经提出和应用过很多参数对病人能否撤离呼吸机进行评估。 测试呼吸肌力量的方法包括吸气压峰值测定或吸气负压（negative inspiratory force，NIF）及肺活量（the vital capacity，VC）。 吸气压峰值可以通过测量让病人尽最大努力深吸气后和一个密闭的气流阻断器相抗衡超过20秒钟所产生的压力得到。压力值为负的2030 cmH2O为撤离呼吸机成功的预兆。由于这项技术主要测量的是等长肌力而不是耐力，其预测价值还是很弱的。 肺活量

21、的测定可以提示肺的贮备能力。如果肺活量大于1升或者是潮气量的两倍则提示病人的肺脏有足够的贮备能力，可以接受SBT测试。 单独测量NIF和VC的预测价值都不高，从而促进了综合指数的开发。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,25,浅快呼吸指数,浅快呼吸指数（the rapid shallow breathing index，RSBI又称aka Tobin指数）以其计算简捷且预测价值高成为应用最广的一种。它可用于筛查病人是否有能力行SBT测试。 RSBI是用病人的呼吸频率除以平均潮气量（以升为单位）得到的。数值大于105提示病人不具脱离

22、呼吸机的能力，而不足80则往往可以在脱离呼吸机后坚持24小时，至于数值在80-105之间的病人则随着数值的增加也增大了需要再次插管的风险。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,26,0.1秒末闭合气道压（P0.1),P0.1是气道关闭100毫秒时测得的吸气压，结合中枢呼吸驱动以及用力的程度两因素。 研究表明高P0.1值预示撤机失败；撤机失败的患者,P0.1往往大于6cmH2O,撤机成功者P0.1低于4cmH2O； 正常值：P0.1低于46cmH2O。,2020/8/8,the second sino-french symposium

23、 on CCM,27,呼吸功（WOB）,反应呼吸机的做功程度； WOB低于0.75j/l撤机成功率较高。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,28,吸气阻力和静态气道顺应性,Ri 5-10cmH2O； Cstatic50-100cmH2O。 反应患者的吸气阻力和气道的顺应状况。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,29,适宜性支持通气（ASV）-撤机,适宜性辅助通气(ASV),通过一个或多个呼吸机测量参数的反馈可以自动进行撤机,上述方法均可以安全、自动地降低通气支持水平。

24、 ASV并未与每日SBT进行过比较,证明这些自动化撤机方法的效果,还需要做更多的工作。 ASV监测显示：浅快呼吸指数（RSB）、P0.1秒末气道闭合压、呼吸肌做功（WOB）、吸气阻力Ri、气道顺应性（Cstatic）。 ASV呼吸机显示肺的顺应性及工作状态。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,30,撤机失败原因,神经系统因素:位于脑干的呼吸中枢功能失常,结构上的(如脑干中风或中枢性窒息),代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态); 呼吸系统因素:废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂)导致的肌病等;呼吸负荷增加常见

25、于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 代谢因素:营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素。营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率;电解质缺乏也可损害呼吸肌功能。 心血管因素:对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括:自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加;膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加;胸膜腔负压增加左心室后负荷。 心理

26、因素:恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,31,撤机失败与拔管失败,气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。 撤机失败常指不能中断呼吸机支持,拔管失败的原因多见于上气道梗阻或者患者气道保护能力差、不能咳痰。 气管拔管后上气道梗阻的风险增加了与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,32,气道通畅程度的评价,机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可用来评估上气道的开放

27、程度（气囊漏气试验）。 出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素（也可用无创通气）治疗,而不需重新插管。 如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣。 注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。,2020/8/8,the second sino-french symposium on CCM,33,气道保护能力的评价,患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。 患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物以及需要吸痰的频率（吸痰频率应2h次或更长）。 在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。,2020/8/8,the sec