抗菌药物的合理应用( 黄冈).ppt

1、抗菌药物的合理应用,广州军区武汉总医院 辛华雯,我国抗菌药物使用现状,1.抗菌药物临床应用品种多 我国已上市抗菌药物共计1800余个品种。 美国仅批准6种喹诺酮类药物上市，我国为20余种，其中多数在美国和欧洲被严重风险警示。,2.使用率高 三级医院：70% 二级医院：80% 一级医院：90% 类切口：96.9% 英国：22%,美国：20% 3.使用强度大 DDDs80,4.用药水平低，药物应用结构和用药方法不合理,我国抗菌药物使用总量前三位:喹诺酮类、三代头孢和二代头孢,欧洲国家主要品种：青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。,新型抗菌药物使用量与应用频率非常低,抗菌药物不合理使用的

2、危害,诱导细菌耐药产生，导致治疗失败。,导致大量ADR，危及生命安全。,浪费医疗资源，增加患者的负担。,我国细菌耐药趋势,2010年全国细菌耐药监测网显示：,革兰阴性菌中大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率60%,对三代头孢耐药率50%。,革兰阳性菌中MRSA占58.5%,对大环内酯类、喹诺酮类、克林霉素等耐药率50% 。,抗菌药物临床疗效降低,青霉素、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20%。 头孢菌素类抗菌活性与上市初比较降低了20-80%，三代头孢降低了40%以上，在世界范围罕见。 喹诺酮类：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30%-40%。,有关文件,抗菌药物临床应用指导原则

3、 2004年8月颁布 卫医发2004285号,有关文件,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,卫办医政发200938号,卫生部开展抗菌药物专项整治活动！（2011-2013年）,有关文件,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,2012年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号） 2012年4月24日发布,有关文件,卫生部要求 抗菌药物使用率,住院患者60%,门诊患者20%,类切口30%,抗菌药物使用强度40DDD,抗菌药物临床应用专项整治活动成效,1.医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善。 医疗机构普遍建立了比较完善的

4、抗菌药物临床应用管理制度，落实“院长是第一责任人”要求，层层落实工作目标；加强相关学科建设，完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；建立抗菌药物动态监测和预警机制。,抗菌药物临床应用专项整治活动成效,2. 医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高 门诊、住院患者抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高；清洁切口手术预防使用抗菌药物比例下降明显，品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高，一代头孢菌素使用比例明显上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。,抗菌药物临床应用专项整治活动成效,3.医药费用不合理增长得到了

5、一定控制 2011年上半年，公立医院门诊药费同比下降0.5%，人均住院费用同比下降0.1%，住院药费同比下降2.1%，公立医院医药费用不合理增长控制初见成效。,疾病治愈,抗菌药物,不合理应用： 不良反应增多 细菌耐药性增长治疗失败,抗菌药物、致病原与机体相互关系,机体,抗菌药物,致病原,抗菌作用,耐药,吸收,分布,代谢,排泄,感,良,反,应,不,染,吞,噬,免,疫,主要内容,1.抗菌药物的分类 2.抗菌药物品种的合理选择 3.PK/PD理论与抗菌药物的合理应用 4.不同致病原感染的治疗 5.外科手术的预防用药 6.特殊病理状况下抗菌药物的合理应用 7.抗菌药物的不良反应,抗菌药物的分类,抗菌药

6、物的分类,1.-内酰胺类 2.氨基糖苷类 3.四环素类 4.大环内酯类 5.氯霉素类 6.糖肽类 7.林可霉素类,8.喹诺酮类 9.多粘菌素类 10.磺胺类 11.硝基咪唑类 12.硝基呋喃类 13.其他,喹诺酮类药物,抗菌药物品种的合理选择,病原菌,选药,经验用药（随意用药）,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 衣原体、支原体 军团菌、G-杆菌,社区获得性肺炎,铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌属 鲍曼不动杆菌 其它,医院获得性肺炎,经验用药（随意用药）,药物抗菌作用特点,抗菌谱,抗菌活性,各种头孢菌素的抗菌谱比较,经验用药（随意用药）,各代头孢菌素抗菌活性比较,广谱抗生素抗菌谱比较,几种强有力广谱抗菌药物的

7、比较,经验用药（随意用药）,吸收,体内过程特点,分布,代谢,排泄,第三代头孢菌素比较,骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物,体内特殊生理屏障,经验用药（随意用药）,严重感染（败血症 等）： 降阶梯治疗，先选择强烈、广谱、有效的抗菌药物。,重拳出击，全面覆盖,根据药敏结果选药,尽早留取标本，查明感染病原。 获知细菌培养及药敏结果后，对

8、疗效不佳的患者调整给药方案。 广谱：改用窄谱、敏感的药,目标治疗,血培养排名前10位的临床致病菌,了解细菌耐药情况,革兰阳性菌（63085株， 30.3% ）,2009年全国细菌耐药监测结果,革兰阴性菌 (145123株， 69.7% ）,金黄色葡萄球菌(18588株) 耐药率 (%),MRSA和MSSA耐药率比较,2006-2009年金黄色葡萄球菌耐药率比较,粪肠球菌(7045株)耐药率 (%),嗜麦芽窄食单胞菌在全国检出率较高，可能跟碳青霉烯类使用较多有关，需要引起警惕。 常见阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）对氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星） 呈现高耐药率（30%-70%），38

9、号文件特别提出对该类药物临床使用指导意见。 不同抗菌药物对不同致病菌耐药率相差较大，因此临床药敏检测及药物选择非常重要。,细菌耐药的临床对策,寻找新的抗感染药物,限制人以外的使用,加强抗感染药物临床管理,合理使用抗感染药物,加强医院感染的管理,新药越来越少,减少对人类的影响,分级使用,减少抗生素选择性压力,减少耐药菌株院内传播,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发（2009）38号,氟喹诺酮类药物的临床应用,肠道感染,社区获得性泌尿系统感染,社区获得性呼吸系统感染,经验性治疗,其余感染,参照药敏或本地区耐药监测结果,采取干预措施,细 菌 耐 药 率,30%,40%,50%,75%

10、,通报本院,暂停使用,慎重经验用药,参照药敏,品种更换,一般观察72h,重症观察48h,品种和方案调整,某医院外科治疗一胆囊炎患者，7天使用了5种抗菌药，有的仅用一天就换药。,品种更换,抗菌药物的联合应用指征,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。,联合用药的理由,补充单一用药的抗菌谱

11、不足。 协同作用铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌 减少耐药？,抗菌药物错误联用,两者有相同毒性， 两者抗菌谱等同， 两者作用于细菌同一靶位。,PK/PD理论与抗菌药物的合理应用,AUC,Cmax,Cmin,T1/2,PK参数,药动学/药效学（ Pharmacokinetics /Pharmacodynamics PK/PD）,MIC,MBC,PAE,PD参数,不能反映抗菌药物杀菌的动态过程,PK/PD,AUC/MIC,根据PK/PD特点选药,抗菌药物,浓度依赖型,时间依赖型,Cmax/MIC依赖型： Cmax/MIC10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。 AUC/MIC和峰浓度依赖

12、型：AUC0-24h/MIC125和Cmax/MIC10效佳），喹诺酮类药物属此类。,浓度依赖型抗菌药物,四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1,四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PD参数,时间依赖型抗菌药物,抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即TMIC越大,抗菌作用越好。如内酰胺类。 只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（TMIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时， 8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发挥药效作用。,如何使-内酰胺类达到最大药效？,增加剂量,多次给药,延长输注时间,？,！,！,头孢他啶,2g,q

13、8h 和 1g,q8h 比,峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为TMIC没有增加,-内酰胺类关注对细菌作用的时间,剂量和给药间隔不变,输注时间：0.53h,TMIC延长3040,如何使-内酰胺类达到最大药效？,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,克林霉素1.8g，VD，1/日。 哌拉西林/舒巴坦，9 g，VD，1次/日。,临床实例,剂量和给药间隔错误,给药剂量和给药间隔错误,头孢唑林 2g，VD，1/日 头孢唑林 3g，VD，1/日 头孢地嗪 3g, VD，1/日 头孢甲肟3g, VD，1/日 头孢孟多3g, VD，1/日 头孢匹胺3g, VD，1/日 替卡西林/克拉维酸 6.4g, VD，1

14、/日,患者，男，76岁，因“腰腿痛伴活动受限2月，加重伴不能行走2天”入院。 入院第5天行“后路减压椎弓根螺钉系统矫形术”。 手术当天胸片示：左侧胸水，疑左下肺感染。 手术当天始给予克林霉素1.8g，VD，1/日，头孢地嗪钠3g，VD，2/日。 应用抗生素4天后临床药师会诊。,典型病例,会诊,不同致病原感染的治疗,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）,多重耐药：-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类，大环内酯类。 耐药机制： 靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生了变异； 产生大量的-内酰胺酶。,MRSA感染的药物治疗,万古霉素疗效肯定。 时间依赖性抗生素 为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴注，静脉滴注

15、时间不应短于1h，如有可能可延长至2-4h。 有条件时应进行血药浓度监测。,MRSA感染的药物治疗,替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用小，半衰期长（45-100h）。中枢感染无效。 万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类合用。 夫西地酸 利奈唑胺,产超广谱-内酰胺酶G-杆菌（ESBLs）,院内感染的主要原因 与头孢菌素类的过度使用有关,产AmpC -内酰胺酶G-杆菌,ESBLs菌株治疗方法,不能使用-内酰胺类抗生素 使用-内酰胺类抗生素+酶抑制剂 氨基糖苷类、喹诺酮类 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦） 氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢） 最有效的是碳青霉烯类,产AmpC 酶G-

16、杆菌感染的治疗,使用第四代头孢菌素，不能使用其他-内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素+酶抑制剂效果不佳 碳青霉烯类 氨基糖苷类、喹诺酮类？,铜绿假单胞菌,院内感染的常见致病菌 耐药率高 耐药机制复杂 可选的药少 治疗困难,13720株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,铜绿假单胞菌感染的治疗,药敏试验指导用药 酰脲类抗生素（哌拉西林） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶） 四代头孢 喹诺酮类 碳青霉烯类,PDR、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗,单药：多粘菌素，替加环素（？） 两药联

17、用： 亚胺培南多粘菌素 亚胺培南舒巴坦 亚胺培南+利福平 多粘菌素+利福平 多粘菌素+舒巴坦 三药联合 亚胺培南+多粘菌素+利福平 亚胺培南+妥布霉素+利福平,外科手术预防用药,清洁手术（类切口）,手术野为人体无菌部位,局部无炎症,无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。,卫生部等检查必查的类切口手术,甲状腺手术 乳腺手术 疝修补术,清洁-污染手术（类切口）,上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术、或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经直肠手术、开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染

18、，此类手术需预防应用抗菌药物。,病例上误写成类切口,声带息肉摘除术 全喉切除术+气管切开术 鼻侧切开鼻窦肿瘤切除术 痔切除术 剖腹探查术,病例上误写成类切口,输尿管切开取石术 膀胱切开取石术 经尿道膀胱颈扩张术 输尿管镜碎石术 经尿道前列腺切除术 输尿管探查术,病例上误写成类切口,肺叶切除术 肺脓肿引流术 食管癌根治术 剖宫产术等妇产科手术,污染手术（类切口）,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术。需预防应用抗菌药物。,感染手术（类切口）,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防

19、用药范畴。,不同切口感染率,类切口：1% 类切口：7% 类切口：20% 类切口：40%,外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染 清洁-污染或污染手术后手术部位感染 术后可能发生的全身性感染。,抗菌药物的选择 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科手术预防用药基本原则,给药方法： 接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超

20、过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,外科手术预防用药基本原则,给药方法： 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术用药3-7天。,外科手术预防用药基本原则,常见手术预防用抗菌药物表,特殊病理状况下抗菌药物的合理应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、

21、阿莫、哌拉西林、美洛西 林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,典型病例,患者，女，85岁，呼吸机相关肺炎。 痰培养+药敏：粪肠球菌，对万古敏感。 BUN 17.5mmol/L，Cr 149mol/L,简化MDRD公式：,GFR（ml/min）= 175Pcr-1.234（mg/dl）age-0.1790.79 计算GFR：32.66ml/min 万古霉素日剂量0.5g/24h,抗菌药物的不良反应,湖北省2010年药品不良反应监测报告,2010