发热待查诊断.ppt

1、拟调查发热的临床诊断和常用抗菌药物的特点，林世忠，福建省福清医院，概述，1。发热的定义：发热：指人体对病理性体温升高引起的致病因素的全身反应。当体温超过正常体温范围或两天之间的温差大于1时，称为发烧。正常人体温范围：口腔温度(舌下测量)36.337.21直肠温度(肛门测量)36.537.71腋窝温度(腋窝测量)36.037.01。概述，2。待调查发热的定义：待调查发热也称为不明原因发热(FUO)。(1)发热持续23周以上；(2)。体温几次超过38.5度；(3)。在完成病史询问、体格检查和常规实验室检查后，无法确认诊断(1周内)。发热机理和体温调节设定点理论：各种病原微生物及其毒素、抗原抗体复合

2、物、炎症或某些化学物质等外源性热源通过作用于体内细胞产生内源性发热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中心，使体温调节中心的体温设定点水平升高，导致体温产生增加，但散热不能相应增加或减少，使体温升高超出正常范围。发热的机理和发热的原因。(1)病因学分类：根据不同的病因可分为两类：感染性疾病和非感染性疾病。1、传染病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原生动物和其他病原微生物。发烧的原因。非传染性疾病：(1)肿瘤疾病：血液系统肿瘤，如恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。实体瘤如原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。(2)血管结缔组织疾病：系统性红斑

3、狼疮、成人斯蒂尔病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织疾病等常见病；少见的有皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿等。(3)其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能性发热、假性发热等。发热的病因；(2)原因的分布和构成；(1)传染病：(1)FUO成人的前四位传染病是肺结核、伤寒、局部脓肿和败血症，占64.7%。(2)老年人FUO病的感染原因是局部脓肿、肺结核和败血症。2.肿瘤疾病：(1)FUO成人前四位肿瘤病因是恶性组织细胞增生症、恶性淋巴瘤、急性白血病和原发性肝癌，占77.3%。FUO老年人的肿瘤病因是实体瘤，其次是恶性淋巴瘤和恶性组织细胞增生症。3

4、.血管结缔组织疾病：(1)成人前四位病因是系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎和成人斯蒂尔病，占71.8%。(2)巨细胞动脉炎在老年人中是第一位的。4.其他疾病：药物热和功能热很常见。1.一定程度的传染性发热可以提高机体的防御能力，如增强单核吞噬细胞系统功能、增加抗体产生和增强肝脏解毒功能，有利于机体克服致病因素。2.过度或长期发烧对身体不利。除了防御反应减弱外，它还会导致能量和维生素的过度消耗、代谢紊乱以及组织和器官的功能障碍。3.非传染性发热大多对身体有害，但它会消耗身体。发热调查的诊断思路和步骤：1 .确定是否有发烧；2.区分器质性发热和功能性发热；3.区分传染性发热和非传染性发热；4

5、.病因诊断；待调查发热的诊断思路和步骤；(1)确定是否有发热；1.当口腔温度超过37.3，肛门温度超过37.7，腋窝温度超过37，排除生理因素和测量方法误差时，诊断发热。2.生理温度升高的常见原因：饮食：可使体温升高0.20.7度；锻炼：剧烈运动可以使体温升高1.5度；怀孕：在怀孕的前三个月，可能会有持续的低烧；月经：月经前低烧；高温环境；生理压力：紧张、焦虑等。主要温度上升：原因不明，这在女性中更常见。发热的诊断思路和步骤需要研究。(2)区分器质性发热和功能性发热：1 .器质性发热：有病理因素，主要是热原间接或直接作用于下丘脑温度调节中心，使温度调节中心的温度设定点水平升高，导致产热增加，但

6、散热不能相应增加或减少，体温升高。其特点是：体温普遍较高，达38，常伴有相应的组织器官病变、临床表现损伤和实验室检查异常。2.功能性发热：主要由自主神经功能障碍引起，影响正常体温调节过程，即产热大于散热，体温升高。其特征是低热，很少超过38，经常伴有自主神经功能障碍的其他表现。除了排卵后低热、妊娠低热和高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热包括：(1)原发性低热：自主神经功能障碍引起的体温调节障碍或身体异常；低烧可以持续数月甚至数年，有规律的热模式和温度波动在0.5。(2)感染后低热：病毒、细菌、原虫等病原微生物引起发热后，低热并未消失，但原感染已恢复，这可能与温度设定点的温度调节中心功

7、能尚未恢复有关。如伤寒治愈后低烧。(3)夏季低热：低热多见于幼儿，由于温度调节中心功能不完善，夏季低热较弱，常发生于营养不良或脑发育不全。它的特点是低烧只在夏天出现，在凉爽的秋天后会自行消退，所以每年都会反复出现，连续几年后会自行痊愈。拟调查发热的诊断思路和步骤，(3)区分传染性和非传染性发热1。传染性发热的特征：发病急，伴有寒战或无寒战；经常有感染和中毒的症状；通常有局部感染的症状和体征；常伴有外周血图像异常改变，白细胞计数增加或减少；四唑蓝试验(NBT):如果中性粒细胞的NBT减少超过20%，则表明是细菌感染，这有助于区分病毒感染和非传染性发热；c反应蛋白测定：细菌感染和风湿性疾病的阳性指

8、征；大多数阴性是病毒感染或非传染性发热。中性粒细胞碱性磷酸酶评分：正常值为0.37，越高越有利于细菌感染的诊断。发热的诊断思路和步骤有待研究，2 .非传染性发热的特点：一般发热时间较长，往往超过2个月，且时间越长，可能性越大；长期发热，但一般较好，无明显感染和中毒症状。常伴有贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管结缔组织疾病引起的发热通常伴有皮疹和多器官损伤。肿瘤发热患者通常伴有原因不明的体重减轻。拟调查发热的诊断思路和步骤；4.病因诊断：(1)诊断的基本原则：“一、常见、多、可治疗和器质性疾病”。(2)诊断方法：详细询问病史、全面细致的体格检查、选择性实验室检查和必要的诊断治疗。发热的诊断

9、方法有待研究。(1)详细询问病史和全面细致的体检：全面、系统、准确的病史是做出正确诊断的关键。体检数据相对客观，往往可以证实病史中的陈述，发现病史中的遗漏。准确、全面、系统的物理有或没有前驱症状；发烧的方式有快有慢；发热的程度和规律(热型)；发烧的伴随症状和意识症状；从发热到就诊的诊疗；退烧药、抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用。待调查发热的诊断方法，此外，个人既往病史(病史、手术史、创伤史、药物过敏史、输血史、疫苗接种史等。)、家族史(家庭成员中是否有类似疾病或特殊疾病)、个人生活史(生活和工作环境、饮食习惯和爱好、宠物护理和动物接触、传染性病人或类似病人的接触史等。)不容忽视，发热的病史

10、线索有待调查，药物或毒物接触史：药物热，烟雾热蜱接触史：间歇性发热，落基山斑疹热，莱姆病动物接触史：鹦鹉热，钩端螺旋体病，布鲁氏菌病，弓形体病，猫搔热，Q热，兔咬肌痛旋毛虫病，亚急性心内膜炎，结节性多动脉炎，风样过，家族性地中海热，多发性肌炎头痛间歇性发热。落基山斑疹热精神障碍：肌性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、中枢神经系统肿瘤、布鲁氏菌病、伤寒、艾滋病毒、待调查发热的病史线索、干咳：结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺肿瘤、落基山斑疹热、急性风湿热或视力异常：短暂性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、间歇性发热、脑脓肿、大动脉炎消费：肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、

11、系统性红斑狼疮、风传等。间歇性发热、胆囊炎和背痛：布鲁氏菌病、亚急性心内膜炎、颈痛、亚急性甲状腺炎、短暂性动脉炎、化脓性颈静脉炎，发热相关因素与疾病病因的关系，(1)发病率：一般传染病多为急性，尤其是细菌性和病毒性感染；除了典型的伤寒和肺结核。非传染性疾病的发病率相对较低。恶性组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等。可表现为发病突然、病情危险、发热相关因素与疾病病因学的关系，(2)发热类型：漏诊发热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛豫发热：伤寒缓解、出血热、败血症、败血症、肝脓肿、重症肺结核、间歇性风湿热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁氏菌病波热：布鲁氏菌病耗热：败血症鞍热：登革热消退热：消退热、 不规则霍奇金病中暑

12、与疾病病因关系的一般规律是，随着中暑时间的延长，感染性疾病的可能性逐渐降低，而肿瘤疾病和血管结缔组织疾病的比例相对增加，且持续时间越长，这种趋势越明显。 发热病因与年龄和性别的关系，6岁以下儿童传染病发病率最高，尤其是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身性感染；在614岁时，结缔组织-血管疾病和小肠炎症疾病开始变得普遍；对于14岁以上的成年人来说，传染病仍然占据首位，但肿瘤疾病的发病率却明显增加。泌尿系感染、血管结缔组织病、胆道感染和肺外结核在女性患者中较为常见，明显高于男性患者，但恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等。男性明显多于女性。伴有症状和体征，(1)寒战：在许多急性疾病中可见到寒

13、战和高烧，如反复寒战和高烧，其大多发生在细菌感染的传播(病原体暂时侵入血流)、某些并发症的发展阶段(如局部脓肿侵入血流)、寄生虫的自然生物循环(如疟疾)或肿瘤坏死、液化和吸收等。一些细菌感染和疟疾是临床上最常见的。罕见：肺结核、伤寒、立克次体、病毒感染、风湿热。感染性疾病引起的寒战与输血反应有所区别(2)面部：伤寒面部、醉酒状、蝶型红斑、口周苍白等。伴有症状和体征，(3)皮疹、粘膜皮疹：玫瑰疹、帕氏线、科里奥利斑、划痕样出血点等。几种特征性皮疹：莱姆病、慢性过渡性红斑性皮肌炎、淡紫色眼睑、皮下结节伴症状和体征，(4)淋巴结肿大：全身淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、肺结核、兔热病、弓形虫病、艾

14、滋病病毒感染、白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等。体检的几个要点和要求，不要放过任何可疑的迹象；不要放开任何部分；当怀疑是传染病时，应注意检查与外界沟通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽、气道、胆道、尿道和外阴；注意淋巴结肿大、皮疹、口、咽、甲状腺、外阴等易被忽视或遗漏的部位的检查；一些需要注意的重要体征：皮疹、出血点、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿胀、畸形、功能障碍、局部隆起和肿块、新的心脏杂音、肺部罗音、局部疼痛等。选择性实验室检查、检测手段的针对性应用和准确的检测结果有助于疾病的诊断。常规检查项目：血液、尿液和粪便常规检查、血液生化、胸部x光和

15、腹部b超。选择性实验室检查，1。疑似传染病：(1)炎症标志物检查：白细胞总数和分类、血沉、C反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白和血清铜蓝蛋白；(2)病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学聚合酶链反应检测等。(3)血清学检查：检测各种病原微生物的抗原和抗体。(4)皮内试验：结核菌素试验、组织胞浆菌皮内试验、布鲁氏菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华支睾吸虫皮内试验。(5)影像学检查：b超、电脑断层、核磁共振、x光等。选择性实验室检查。疑似肿瘤疾病：(1)影像学检查：b超、CT、MRI、x光、正电子发射断层扫描、胃肠钡餐、血管造影、尿路造影、内镜逆行胰胆管造影术、正电子

16、发射断层扫描等。(2)内窥镜检查：纤维支气管镜、胃镜、结肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。(3)肿瘤标志物：甲胎蛋白：原发性肝癌和生殖细胞癌。癌胚抗原：消化道癌、肺癌和乳腺癌。糖链抗原19-9(CA19-9):胰腺癌、胆管癌、腺管癌。糖链抗原50(CA50):胰腺癌、胆管癌、腺管癌。糖链抗原242(CA242):胰腺癌、胆管癌和结肠癌。糖链抗原125(CA125):卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌、胸腹癌。糖链抗原15-3:乳腺癌和卵巢癌。糖链抗原72-4(CA72-4):卵巢癌和胃癌。鳞状细胞癌相关抗原：宫颈癌、非鳞状细胞癌、食道癌和喉癌。前列腺特异性抗原：前列腺癌。病理检查、细胞学检查、淋巴、皮肤、骨髓和

17、其他器官的活组织检查。免疫组织化学检查。怀疑为血管结缔组织病，(1)抗核抗体试验：抗核抗体总试验ds-DNA抗体：系统性红斑狼疮抗组蛋白抗体：药物性系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮，类风湿关节炎。抗SM抗体：SLE抗U1-RNP抗体：MCTD，SLE抗SS-A抗体：SS，SLE抗SS-B抗体：SS，SLE抗SCI-70抗体：PSS抗PM-1抗体：PM，DM抗JO-1抗体：PM，DM (2)，免疫学检查：类风湿因子：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA):免疫球蛋白：蛋白质电泳：免疫复合物：补体：外周血异常改变的临床意义，外周血白细胞和中性粒细胞总数在大多数细菌感染中增加；病毒感染患者外周血白细胞和中性粒细胞总数下降最多。然而，外周血中被支原体、衣原体和立克次体感染的白细胞和中性粒细胞总数大多正常。然而，在某些传染病中，外周血象变化异常。(1)外周血白细胞减少的细菌感染：伤寒；肺结核；布鲁氏菌病；一些革兰氏阴性杆菌败血症；(2)病毒感染伴外周血白