骨质疏松骨折诊疗指南PPT课件

1、骨质疏松症的管理国家临床指南，福建省龙岩市第一医院主任医师邱汉明，2010年7月24日，骨质疏松症的管理国家临床指南2008年3月，我：综上所述，骨质疏松症是一种全身性骨病(WHO)，其特征是骨量低，骨微结构破坏，骨脆性增加，易骨折。2001年，美国国立卫生研究院(NIH)提出，骨质疏松症是一种骨系统疾病，其特征是骨强度下降和骨折风险增加。骨强度反映了骨的两个主要方面，即骨密度和骨质量。骨质疏松性骨折是一种脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果，因为老年人患有骨质疏松症，导致骨密度和骨强度下降，甚至在日常活动中也会遭受轻微的暴力。4，1:一般来说，常见的骨折部位是脊柱、髋关节、桡骨远端和肱骨近端，

2、但也可能出现其他部位。骨折后卧床休息，会出现快速骨质流失，加剧骨质疏松，形成恶性循环。骨质疏松性骨折愈合缓慢，内固定治疗稳定性差，内固定容易松动、脱出甚至断裂，其他部位再骨折的风险明显增加，致残率和死亡率高，骨折愈合后恢复缓慢。因此，骨质疏松性骨折严重威胁着老年人的身心健康、生活质量和寿命。鉴于上述特点，我们应重视骨质疏松性骨折的治疗，积极治疗骨质疏松症。5、2:临床表现；(1)骨折的一般表现：压痛、疼痛或原有疼痛加重；(2)骨折的特殊表现：畸形、骨摩擦、异常活动、功能障碍等。(3)脊柱变形：当椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或驼背畸形。诊断和鉴别诊断，骨质疏松性骨折在女性和男性中都很

3、常见。更常见于60岁以上的老年人。即使在日常活动中，也只能出现轻微的创伤或没有明显的创伤史。诊断和鉴别诊断(1)临床表现：(1)压痛、疼痛或原有疼痛加重(2)畸形、骨摩擦、异常活动和功能障碍。(3)骨质疏松性椎体骨折常导致身高缩短或驼背畸形。3.诊断和鉴别诊断；2.影像学检查：x光片可以确定骨折的位置、类型、移位方向和程度，对骨折的诊断和治疗具有重要价值。除了骨折的特殊表现外，x光片还显示骨质疏松，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄和骨髓腔增大。通常需要拍正面和侧面的x光片。如有必要，可以采取特殊的立场。拍摄时应包括受伤部位的上下相邻关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可能多的节

4、段，以避免漏诊。合理使用CT和MRI，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对鉴别新老骨质疏松性椎体骨折有重要意义。九三。诊断和鉴别诊断。骨密度检查对于怀疑骨质疏松性骨折的患者是可行的。双能x光吸收法(DXA)是国际公认的骨密度检查方法。根据世界卫生组织推荐的诊断标准，基于DXA测量，正常情况下，骨密度低于同性别和种族的健康成人的峰值小于一个标准偏差(T-1.0标准差)。标准偏差减少12.5是骨丢失(骨丢失，-2.5SD)，10，3，诊断和鉴别诊断，4，实验室检查1。血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25羟维生素D和甲状旁腺激素等。2.根据疾病监测、药

5、物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有资质的单位可以选择以下骨代谢和骨转化指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这些指标有助于对骨转换进行分类，评估老年妇女的骨丢失率、骨折风险和疾病进展，并选择干预措施。血清钙、磷、25-羟基维生素D3和1，25-二羟基维生素D是临床常用的。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、型前胶原碳末端肽和氮末端肽。骨吸收指标包括空腹2小时尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶和型胶原碳末端肽，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉，尿型胶原碳末端肽和氮末端肽等。低骨密度和高骨转换率表明骨折的风险明显增加。3.联合检测和评估优于单个骨密度或骨生化指标检测。11，3。诊断和鉴别诊

6、断；(5)鉴别诊断应注意区分骨肿瘤、骨转移、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松和其他骨病引起的骨折。一二三。诊断和鉴别诊断。风险因素1。主要危险因素：低骨密度，脆性骨折史，65岁，骨折家族史。2.次要危险因素：跌倒、吸烟、酗酒、低体重指数；性腺机能减退，更年期提前(45岁)；用药史(激素、肝素等)；类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进患者；慢性营养不良。治疗原则：复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗方法是上述四者的有机结合。骨折应在不加重局部血液循环障碍的情况下缩小，在骨折固定牢固的前提下尽量不妨碍肢体活动，使骨折愈合和功能恢复达到理想效果。同时

7、，应使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松症恶化或再骨折。骨质疏松性骨折可采用非手术治疗或手术治疗，具体方法应根据骨折部位、损伤程度和患者的一般情况确定。对于老年骨质疏松性骨折患者，要正确、全面地评估其全身和局部情况，权衡手术和非手术治疗的利弊，做出合理的选择。老年人骨质疏松性骨折的复位和固定应基于简单、安全和有效的原则，目的是尽快恢复受伤前的生活质量。应尽可能选择创伤小、对关节功能影响小的方法，而不是坚持骨折解剖复位，重点应放在功能恢复和组织修复上。如果需要内固定装置，应尽可能使用应力屏蔽较小的器械，以减少骨量的进一步损失。老年骨质疏松性骨折患者除了预防和治疗骨折引起的局部并发症外，还应积极预防

8、和治疗深静脉血栓形成(DVT)、脂肪栓塞综合征、坠落性肺炎、尿路感染和褥疮等并发症，以降低死亡率和致残率。在手术治疗的同时，要采取措施积极治疗骨质疏松症，提高骨量和质量，避免再次骨折。这些措施包括：(14)、(4)、治疗原则(15)、(4)、治疗原则(1)、基本措施(1)、生活方式调整(1)、富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食。(2)适当的户外活动有利于体育锻炼和骨骼健康的康复。(3)避免吸烟、酗酒和谨慎使用影响骨代谢的药物。(4)采取各种措施防止坠落。16，4。治疗原则，2种基本骨营养补充剂(1)钙：钙的摄入可以减缓骨质流失，改善骨质矿化。当用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使

9、用。钙的吸收主要在肠道，所以口服补钙是有效的。适量补钙，每日钙需求量为800-1200毫克，最好分几次补充。选择钙时应考虑钙的安全性和有效性，以免摄入过多，导致肾结石或心血管疾病。(2)维生素D:维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进和骨吸收，从而导致或加重骨质疏松症。适量摄入维生素D有利于胃对钙的吸收在骨质疏松性骨折的治疗中，建议补充适量的活性维生素D3。治疗原则(2)骨质疏松性骨折的药物治疗源于骨质疏松。因此，有效的药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的重要前提。药物治疗可以抑制快速骨丢失，促进骨愈合，降低再骨折的发生率。18，4。治疗原则，1。抑制骨吸收的药物(1)二膦酸盐可以抑制破

10、骨细胞介导的骨吸收。它能抑制骨吸收，增加骨量。阿仑膦酸钠可增加腰椎和髋部的骨密度，降低椎体和髋部骨折的风险。目前，阿仑膦酸钠口服剂量为每周70毫克和/或每天10毫克。当天第一餐前30分钟应该喝一杯清水。为了减少药物对胃和食道的刺激，病人应该保持站立或坐直至少30？分钟。不良反应主要是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。19，4。治疗原则：(2)降钙素能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞的数量，有效抑制骨吸收。降钙素有较好的中枢镇痛作用吗？可作为高转换性骨质疏松症患者治疗下腰痛(尤其是急性椎体骨折)的首选药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复和重建没有不良影响。长期使用可导致降钙素受体减少，

11、但这种情况在高钙血症患者中更常见。停用降钙素可以恢复。目前临床上使用的降钙素制剂有两种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。正常情况下，鲑鱼降钙素的剂量为皮下或肌肉注射50IU/天，鼻腔喷雾200IU/天。鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。使用降钙素后，少数患者可能出现面部潮红、恶心等不良反应，多数患者可在数小时内缓解症状。有明显药物过敏史的患者应谨慎使用。20，4。治疗原则。(3)雌激素治疗骨质疏松症的机制包括对钙调素的作用、对破骨细胞刺激因子的抑制和对骨组织的作用。这些药物只能用于女性患者，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效措施。在综合评价激素替代疗法优缺点的基础上，建议激素替代疗法应遵循以下原

12、则：适应症：有更年期症状(潮热、出汗等)的女性。)和/或骨质疏松症和/或骨质疏松症风险因素，特别是那些主张在绝经早期开始使用激素替代疗法的人，具有更大的益处和更小的风险。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌和子宫内膜癌)、血栓性疾病、原因不明的阴道出血、活动性肝病和结缔组织疾病是绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤患者慎用。子宫患者应使用雌激素和适当剂量的孕激素，以抵抗雌激素对子宫内膜的刺激。做过子宫切除术的妇女应该只使用雌激素而不使用孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择和疗程应根据患者情况进行个体化。使用最低有效剂量。坚持定期随访和安全监测(尤其是乳房和子

13、宫)。应根据每个妇女的特点每年评估是否继续使用药物。建议在专业医生的指导下有目的地选择和监测雌激素。21，4。治疗原则，(4)选择性雌激素受体调节剂(SERMS)对骨具有雌激素样作用，有效抑制破骨细胞的活性，并且在骨质疏松症的预防和治疗中不增加乳腺癌的发病率。该药物仅用于女性患者，在改善骨密度、降低骨质疏松性骨折的发生率方面有很好的疗效。一些病人在服药期间会出现热潮红和下肢痉挛的症状。患有严重潮热的围绝经期妇女不应临时使用本品，有静脉栓塞史和血栓形成倾向的妇女(如l3.其他药物，如果得到循证医学的支持，表明富含植物雌激素的中药和草药制剂可以改善更年期相关症状，增加骨密度，减少骨质流失，降低脆性

14、骨折的发生率。近年来，发现他汀类药物和雷奈酸锶不仅能抑制骨吸收，而且能促进成骨。4.治疗原则(3)围手术期用药建议1。在骨质疏松性骨折的早期阶段，由于破骨细胞活跃，骨吸收增强，卧床休息和固定将导致骨量的进一步损失，因此建议选择抑制骨吸收的药物。血清白蛋白可增加卧床患者下肢静脉血栓形成的风险，骨折后卧床患者应慎用。双膦酸盐制剂可用于能够正常坐起或下床的患者。循证医学研究表明，新型双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠)对减少骨质疏松性脊柱和髋部骨折有显著效果。2.骨质疏松性骨折患者早期应用降钙素不仅能减轻疼痛，还能改善或预防急性骨丢失。因此，为了减轻骨痛，应选择降钙素治疗骨质疏松性骨折。降钙素可以改善

15、骨质量，提高骨生物力学性能，降低骨质疏松性骨折的发生率。非甾体类药物可在治疗早期联合使用，以确保镇痛效果，提高患者的依从性。3.在骨折恢复期和功能康复期，活性维生素D3不仅可以增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌肉力量，改善神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松性骨折患者补充活性维生素D3。降钙素和双膦酸盐对有明显骨痛或骨关节炎的老年人有效。4.用药前后必须注意血钙或尿钙的变化。原则上，我们应该有意识地增加饮食中的钙含量，同时应用活性维生素D3。骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。(1)脊柱骨折。脊柱骨折是骨质疏松性骨折最常见的部位，其中约85例有疼痛症状，其余

16、15例可能无症状。在正常情况下，骨质疏松性脊柱骨折往往创伤轻微或没有明显的创伤史，因此很容易漏诊或误诊为腰肌劳损。由于胸腰椎特殊的解剖结构和巨大的活动度，以及脊柱的应力集中，胸腰椎骨质疏松性骨折约占脊柱骨折总数的90%。骨质疏松性脊柱骨折的诊断主要基于患者的年龄、病史和影像学检查。其中，胸背痛、身高降低、脊柱后凸和X线平片显示椎体骨折是诊断的主要依据。骨密度通常用双能x光法测量，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折的类型和椎体破坏的程度，而MRI可以确定骨折是否新鲜以及神经受压的状态。脊柱骨折和骨质疏松性脊柱骨折主要是椎体爆裂性骨折和压缩性骨折。对于有爆裂性骨折和神经压迫症状的患者，可通过手术进行神经减压、骨折复位、内固定和融合，并采取防止内固定松动的措施。对于压缩性骨折，有手术和非手术两种治疗方法，应根据具体情况合理选择。如果椎体压缩程度小，椎体高度损失小于1/3，且疼痛不严重，可采取非手术治疗。主要措施是卧床休息4-6周，然后用支架外固定3个月。对于压缩程度明显、椎体高度损失超过1/3或多节段骨折且疼痛明显的患者，可考虑采用微创手术。经皮椎体成形术和椎体后凸成形术是目前推荐的微创外科治疗方法。其适应症为疼痛性椎体压缩性骨折，不破坏椎体后壁，可减轻疼痛，稳定脊柱，恢复脊柱生理曲度，实现早期活动。Verte