产后出血2017课件

1、产后出血的评估及处理,1,学习交流PPT,前言,2015年10月29日，中国全面放开二胎政策。在这一政策的指引下，未来将会有大批高龄妇女和有剖宫产史流产史的妇女再次生育，这将给我国产科医护人员的工作带来极大的挑战，挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的机率将大大增加，而产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，因出血而转入产科ICU的产妇占总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%。,2,学习交流PPT,产后出血诊治现状,目前我国产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确 经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率,

2、3,学习交流PPT,产后出血的定义,产后出血通常指阴道分娩估算出血量（etimated blood loss,EBL）500ml和剖宫产EBL1000ml的情况。 原发性产后出血在分娩24小时内发生，原因为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入、粘连、穿通、子宫脱出及凝血障碍等。 继发性产后出血相对较少，发生在分娩后24小时，原因使胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功能障碍等。,4,学习交流PPT,产后出血评估的重要性,产后出血是不可预测的！ 产前，产时的评估，产后出血的危险因素， 有效的预防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估， 及时诊断，积极处理， 减少严重产后出血的发

3、生， 减低孕产妇死亡。,5,学习交流PPT,诊断性评估,4T: （1）肌力（Tone）-宫缩乏力； （2）创伤（Trauma）-撕裂伤或生殖道创伤； （3）组织（Tissue）-胎盘残留； （4）凝血酶（Thrombin）-凝血异常； 翻转（Turned inside out）-子宫内翻。,6,学习交流PPT,诊断性评估之阴道出血,1.子宫收缩乏力：胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块 2.软产道裂伤：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关 3.胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏

4、力 4.凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑,7,学习交流PPT,产前高危因素评估 子宫收缩乏力,8,学习交流PPT,产前高危因素评估 胎盘因素 软产道损伤,9,学习交流PPT,产前高危因素评估 凝血功能障碍,10,学习交流PPT,产时评估,措施： 开放静脉通道； 做好会阴保护，必要时行会阴侧切。 积极预防产后出血， 积极正确处理第三产程；,11,学习交流PPT,产时评估,12,学习交流PPT,产时评估,13,学习交流PPT,产后评估,胎儿和胎盘娩出后： 做好生命体征的监测。 积极预防产后出血。 1 出血量的准确测量 2 加强产后2-4小时的观察记录,14,学

5、习交流PPT,产后出血量的评估,失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： 非孕期体重（Kg）7% （1+40%） Or 非孕体重（Kg） 10%,15,学习交流PPT,容积法,量杯,聚血器,弯盘,16,学习交流PPT,称重法,失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量,17,学习交流PPT,18,学习交流PPT,面积法,血湿面积按10cm10cm10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。,19,学习交流PPT,血红蛋白红细胞压积测定,Hb 下降1g约失血

6、 400ml-500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降 10%约失血1500ml,20,学习交流PPT,血压和脉率,21,学习交流PPT,休克指数法（shock index,SI）,SI=脉率/收缩压（mmHg） SI=0.5为正常 SI=1为轻度休克 SI=1.01.5失血量为全身血量20%30%（10001500ml） SI=1.52.0失血量为全身血量30%50% （15002500ml） SI2.0失血量为全身血量50%以上，重度休克(2500ml),22,学习交流PPT,中心静脉压（CVP）,CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多

7、补液加重心肺负担。,23,学习交流PPT,失血速度,病情程度重要指标： 150ml/min 即 20分钟内，出血50%血容量 （2500ml） 成人血容量 体重的7%（或70ml/kg） 70kg 5L 妊娠增加约1500ml,24,学习交流PPT,目测与客观的差距,目测法比客观测定少48%,25,学习交流PPT,止血,1.子宫收缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道损伤 4.凝血功能异常,26,学习交流PPT,宫缩乏力按摩子宫,腹壁按摩宫底,腹部-阴道双手压迫子宫法,27,学习交流PPT,宫缩乏力加强宫缩,（1）缩宫素: 60U-80U 催产素10U im（3-5起效）， 经腹子宫底注！ 持续30

8、-60分钟 （2）其他促进宫缩药物 钙剂：宫口开全后 5%GS100ml+葡萄糖酸钙10ml 25分钟内滴完 （3）乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,28,28,学习交流PPT,宫缩剂,29,学习交流PPT,30,学习交流PPT,缩宫素注意事项：,2015年产后出血指南中提到：缩宫素快速静脉滴注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度60单位小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。,31,学习交流PPT,宫腔纱条填塞,32,学习交流PPT

9、,宫腔纱布填塞纱布条的制作,脱脂纱布 2-4米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。 甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。,33,33,学习交流PPT,水囊压迫止血,注入250-500ml生理 盐水，阴道内再填塞 纱布固定塑料管， 24-48h后取出。,34,学习交流PPT,子宫压迫缝合术,35,学习交流PPT,动脉栓塞,36,成功率85-90%,36,学习交流PPT,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等无效 出血速度快，胎儿娩出后 出血量 1500ml/ 1h内 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 胎盘因素！

10、羊水栓塞！,37,37,学习交流PPT,产后出血评估后处理胎盘因素异常的胎盘附着,Normal Implantation: 注意附着面,Accreta: 胎盘粘连,Increta: 胎盘侵入到肌层,Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜,38,学习交流PPT,产后出血评估后处理胎盘因素,膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩出胎盘 胎盘粘连：手剥胎盘取出 胎盘滞留：床旁b超检查及宫腔检查，已剥离则立即取出 胎盘植入：保守治疗 or 切除子宫,39,学习交流PPT,产后出血评估后处理：软产道损伤,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合，准确的修补缝合可有效的止血。 在良好的照明下，查

11、明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。,40,学习交流PPT,外阴血肿,会阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,41,学习交流PPT,产后出血评估后处理凝血功能障碍,尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子 处理DIC,42,学习交流PPT,产后出血的预防,1. 第一产程避免产妇过度疲劳。 2. 第二产程及时使用缩宫素。 在胎肩娩出后给予缩宫素 延迟钳夹和切断脐带(45-90秒或更长) 3.第三产程的处理

12、。,43,学习交流PPT,第三产程的处理,期待 等待胎盘剥离 脐带未钳夹 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,44,学习交流PPT,第三产程的处理,积极处理（I级证据） 在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益 延迟钳夹和切断脐带 (45-90秒或更长) 有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉 胎盘娩出后按摩子宫,胎盘有剥离迹象后！注意膀胱是否已排空,预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。 但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。,牵引脐带并不能预防产后出血（I级证据）,45,学习交流PPT,第三产程的积极处理,46,学习交流

13、PPT,产后出血的全身症状,低血压症状 头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷 脉搏细数 脉压缩小,47,学习交流PPT,低血容量的早期诊断,48,学习交流PPT,失血的分级（以体重70kg为例）,49,学习交流PPT,早识别早处理,代偿期： 选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管： 动脉系统收缩：外周血管阻力 血压升高 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低 组织间液回流 静脉系统收缩： 回心血量增加 儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强，心率增快， 心排量增加。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统： 肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液，保存体液,50,学习交流PPT,失血后肌体发生的病理生理改变,自身输液：

14、组织间液进入血液循环妊高症患者不耐受失血 自身输血： 肝、肺、皮肤和脾脏储存的血进入血液循环, 保证心脑灌注皮肤苍白，肝肾功能影响大,51,学习交流PPT,产后出血的处理,积极寻找原因对症处理止血 争分夺秒进行液体复苏,52,学习交流PPT,产后出血的处理,1.密切观察生命体征 BP、P、T、脉压差 2.4T原因的分析 3.呼叫相关人员建立三条道：氧气尿管静脉通道（至少两条），补充血容量，纠正低血压 4.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能 5.及时行血气分析，纠正酸中毒 6.防治肾衰，保护心脏 7.注意无菌操作，予抗生素预防感染,53,学习交流PPT,产后出血的处理,54,学习交流PPT,补液,1000ml液体的体内分布：,5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！,55,学习交流PPT,输血,Hb70g/l HCT5000ml 10 10 1 （单采）,56,学习交流PPT,产后出血的预防,1.产前预防： 孕期积极防治贫血（饮食补血药物） 高危妊娠的管理（妊娠合并症并发症的积极治疗） 及时转诊，做好抢救措施 2.产时预防： 密切观察产程进展，防止产程延长，尽早应用缩宫素 保护软产道减少侧切减少出血 积极处理第三产程，正确娩出胎盘，检查软产道 3.产后预防：产