高血压合理用药指南

2015年高血压合理用药指南主要内容高血压流行及治疗现状高血压药物分类用药原则及规范高血压特殊合并症药物治疗原则常见特殊类型高血压治疗原则及药物选择基层高血压国家基本药物应用原则流行及治疗现状知晓率治疗率控制率2002中国30.2%24.7%6.1%2010-2012中国46.5%41.1%13.8%2011-2012美国82.7%75.6%51.8%基层高血压用药现状基层高血压用药现状联合用药情况高血压药分类（五大类）.1.利尿剂2.肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂3.钙离子拮抗剂4.肾上腺素能受体阻滞剂、交感神经抑制剂5.血管扩张剂高血压药物分类利尿剂高血压药物分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂1.ACEI：降低循环中的血管紧张素Ⅱ水平，消除其直接缩血管作用，抑制缓激肽降解。2.ARB：阻断ACE和其他旁路途径参与生成AngⅡ与AngⅠ型受体结合发挥降压作用。高血压药物分类钙拮抗剂（CCB）特点二氢吡啶类作用于血管平滑肌L型钙通道非二氢吡啶类对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，扩血管强度弱于二氢吡啶类，但负性变时、降低交感神经活性是二氢吡啶类不具备肾上腺素能受体阻滞剂种类特点倍他受体阻滞剂非选择性倍他受体阻滞剂降低心输出量、减少肾素释放、减少中枢交感神经冲动选择性β1受体阻滞剂兼具a1和β受体阻滞a1受体阻滞剂选择性阻滞儿茶酚胺与突触后a1受体结合，扩张血管产生降压效应。交感神经抑制剂中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压，因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压交感神经末梢抑制剂（利血平）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感冲动，降低外周阻力，消耗儿茶酚胺高血压药物分类交感神经抑制剂种类特点中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压，因降低压力感受器的活性可出行直立性低血压交感神经末梢抑制剂（利血平）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感冲动，降低外周阻力，消耗儿茶酚胺高血压药物分类直接血管扩张剂（肼屈嗪）

直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。降压药物用药原则及规范利尿剂特点：适用于绝大多数无禁忌症的高血压患者初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭高血压、盐敏感性高血压。老年高血压证据：SHEP试验结果，氯噻酮显著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死发生率。HYVET试验发现：80岁以上接受吲达帕胺必要时加用培哚普利显著降低全因死亡率和致死性卒中发生率。难治性高血压证据：ASCOT-BPLA为在高血压且至少3危险因素患者中发现，在已有三种降压药物基础上，加用螺内酯后血压降低21.9/9.5mmHg。显著提高达标率。利尿剂

高血压合并心力衰竭证据：袢利尿剂和噻嗪类具有利尿排钠作用。各国指南均推荐为首选。高盐摄入人群高血压：我国人群50-60%为盐敏感者。此类患者利尿剂和CCB首选。特别是盐摄入12g/日以上者。低肾素型、黑人高血压、肥胖者高血压均具有良好效果。利尿剂禁忌症：痛风禁用噻嗪类

高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂注意：长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。联合方案：小剂量噻嗪类联合ACEI,ARB,CCB较足量单药效果好，副作用少。与β阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。应用噻嗪类初始2-4周观察有无低血钾，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免应用。利尿剂通用名持续时间（小时）半衰期（小时）常用剂量（mg）氢氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd苄氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲达帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺内酯12-9613-2410-40，qd钙拮抗剂二氢吡啶类：作用于动脉非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类（地尔硫卓）作用于心脏。包括负性变时，负性传导，负性变力。适应症：容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血压、低肾素活性高血压、低交感活性高血压。不受高盐摄入影响。钙拮抗剂适应症合并动脉粥样硬化高血压：多项研究证明CCB降压同时能延缓动脉硬化的进展。如ELSA研究发现拉西地平逆转颈动脉内中膜厚度。INSGHT显示硝苯地平控释片与利尿剂比较均可明显改善内膜厚度。非二氢吡啶类：更适用于合并心绞痛、室上性心动过速及动脉硬化者。钙拮抗剂禁忌症只有相对禁忌症，无绝对禁忌症禁忌症二氢吡啶类短中效CCB降压同时出现反射性心动过速，相对禁用于合并快速心律失常者非二氢吡啶类禁用于二度以上房室传导阻滞，心力衰竭者钙拮抗剂注意事项1、CCB扩血管降压易出现反射性心动过速，尽量应用长效制剂。2、CCB中如硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓有明显负性肌力作用，避免应用于左室收缩功能不全者。3、非二氢吡啶类CCB负性传导作用，传导功能障碍者慎用。避免和β阻滞剂何用。CCB单药与联合方案推荐几乎适用所有高血压。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。CCB联合ARB（ACOMPLISH证实）CCB联合ACEI（ASCOT证实）CCB联合噻嗪类利尿剂（FEVER证实）CCB联合β阻滞剂（HOT,INSIGHT证实）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)特点：通过竞争性地抑制ACE发挥降压作用。大量询证证据该类药对于高血压者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。成为高血压治疗基石之一。根据结合基团分为：巯基类（卡托普利）、羧基类（依那普利）、磷酸基类（福辛普利）。羧基类较好组织亲和力，更好对不同组织的ACE抑制。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)根据代谢途径分为：经肝脏与肾脏双途径排泄（福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）；经肾脏排泄（其余ACEI）。根据药物活性分为：前体药物（福辛普利）、非前体药物（卡托普利），前体药物亲脂性更高，更容易进入组织转化为活性药物。ACEI用药原则合并左室肥厚及既往心肌梗死者，通过降低前后负荷，抑制AngⅡ和交感神经活性等逆转心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚改善舒张功能。合并左室功能不全者，减轻心脏后负荷，抑制RASS活性，降低心衰患者病死率及复发心肌梗死风险。合并代谢综合征、糖尿病肾病、蛋白尿及微量蛋白尿者：能够降低肾血管阻力增加肾血流量。合并ASCVD者可延缓粥样硬化进展。ACEI禁忌症绝对禁忌症①育龄、产妇、计划怀孕避免②血管神经性水肿③双侧肾动脉狭窄④高钾血症相对禁忌症①肌酐大于265ummol/l②钾》5.5mmol/l③有症状的低血压④有妊娠可能的女性⑤左室流出道梗阻ACEI注意事项尽量选择长效，避免合用影响降压效果药物如大部分非甾体抗炎药（阿司匹林》300mg）、激素。治疗前检测钾、肌酐、GFR。小剂量开始，逐渐上调剂量。2-4周复查血钾及肌酐。如发现钾超过5.5mmol/l或肌酐增高30%，减量继续监测，必要时停药。干咳和低血压应积极调整，避免依从性下降。单药效果不佳，可考虑联合。ACEI单药应用ACEI联合用药联合噻嗪类利尿剂：噻嗪类可引起血容量不足导致RASS激活，ACEI抑制RASS加强降压效应并避免低血钾。联合CCB：CCB直接扩张动脉并反射引起RASS激活，ACEI可扩张动静脉并抑制RASS，抵消CCB产生的水肿。不主张与ARB类联用血管紧张素受体阻断剂（ARB）ARB用药原则属剂量依赖性，不良反应也随剂量增加而增加。除降压外，还有心血管、肾脏保护及改善糖代谢作用，优先用于合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、冠心病、糖尿病肾病、微量蛋白尿、代谢综合征及不耐受ACEI者。ARB禁忌症致畸，禁用于妊娠。致GFR下降，肌酐升高、血钾升高。双侧肾动脉狭窄禁用。ARB应用注意事项对CKD4-5期患者，初始剂量减半并严密观察钾、肌酐及GFR变化，肌酐超过265umol/l慎用。单侧肾动脉狭窄应注意观察健侧肾功能。ACS或合并心力衰竭，小剂量开始应用。高钾或肾损伤者，避免联合ACEI+ARB,或+盐皮质激素受体拮抗剂。极少数者出现咳嗽。ARB单药及联合方案推荐单药可降低1-2级高血压，平均降压10/5mmHg。剂量翻倍，继续下降30%左右。4周不达标，可增加至足量或联合用药。2级以上高血压，初始联合（利尿剂或CCB），4周不达标可加大剂量，或三药联合。4周仍未达标，考虑转诊高血压门诊，排除其他因素导致高血压如白大衣效应。必要时调整用药时间或加用其他种类降压药。ARB联合选择ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。目前不推荐ARB+β阻滞剂，避免ARB+ACEI联合。常用ARB单药应用β阻滞剂用药原则机制：通过拮抗交感神经过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RASS激活发挥作用。降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。适应症：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病。禁忌症：不适合首选的如老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中、间歇跛行、严重慢阻肺。禁用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓。β阻滞剂注意事项注意事项伴心力衰竭的高血压小剂量开始如比索洛尔1.25mg，美托洛尔缓释片12.5mg,美托洛尔平片6.25mg，每日2到3次，卡维地洛3.125mg，每日2次.能耐受者，2-4周剂量加倍。直至靶剂量或最大耐受量。最大量比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200mg，平片150mg，卡维地洛50mg。对卒中事件影响未显示减少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。不建议老年患者卒中首选。常规剂量不达标心率仍大于75bpm，可加大适用剂量。不适应人群但心率》75bpm评估后决定，注意监测血糖血脂。所有患者使用后均应关注血糖血脂水平，评估血压和心率。β阻滞剂单药和联合方案推荐伴快速心律失常高血压大多数快速房颤者，窦速伴交感神经活性增高心率增快，联合CCB以抵消CCB的轻度心率增快副作用。建议无并发症的高血压目标心率75bpm。伴冠心病减少心肌氧耗量，改善心肌缺血和心绞痛，减轻心肌重构，改善心肌灌注，减少事件发生。静息目标心率55-60bpm，甚至50bpm。伴心力衰竭死亡率下降34-35%，猝死下降41-44%。（CIBISⅡ、MERIT-HF和COPERNICUS）伴主动脉夹层首选，目标心率《60bpm，降低血压减慢心率，以减少病变处的层流剪切力损伤。β阻滞剂单药应用表a受体阻滞剂机制：选择性与a受体结合并不激动或减弱肾上腺素受体，阻滞相应的神经递质和a受体结合，产生抗肾上腺素作用。分类：1、与儿茶酚胺竞争a受体，结合不牢固，起效短而维持作用时间短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、与a受体共价键结合，结合牢固，阻断作用强而久。如酚苄明、哌唑嗪。a受体阻滞剂适应症：一般不作为一线用药，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘、及高脂血症的高血压病。特拉唑嗪血压下降缓和，直立性低血压发生率低，作用可维持24小时。可作为其他药物联合不达标时，选择应用。兼有a和β阻滞作用的具有外周血管扩张降低血压，又有防止交感张力增强，减慢心率和抑制心肌收缩作用。具有较好前景。如拉贝洛尔（阻滞a：阻滞β=1:3）、阿罗洛尔、卡维地洛（阻滞a：阻滞β=1:7），阿罗洛尔减慢心率更显著，拉贝洛尔可用于静脉如高血压急症、围术期禁食高血压，卡维地洛和阿罗洛尔还可用于心律失常。a受体阻滞剂禁忌症冠心病慎用，注射过快可引起心动过速、心律失常诱发心绞痛。可能体位性低血压，胃炎溃疡病。肾衰及心衰慎用。a受体阻滞剂注意事项不作为一线降压。胃肠道症状所以合并溃疡胃炎慎用。应用过程注意监测血压防止体位性低血压。治疗嗜铬细胞瘤时，注意顺序，先用a阻滞剂，后应用β阻滞剂；停药则先停用β阻滞剂。因为停药检查肾素时，作为替代期间治疗可选择特拉唑嗪和维拉帕米。a受体阻滞剂单药应用固定复方制剂固定复方制剂用药原则适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层。禁忌症：利血平促进胃酸分泌，在溃疡病禁忌。抑制中枢神经，在抑郁及自杀倾向者禁用，耗竭神经末梢儿茶酚胺在心动过缓禁忌。谨慎与单胺氧化酶抑制剂联用。可乐定属中枢抑制剂，在抑郁及自杀倾向禁用。双肼屈嗪可引起狼疮样皮肤，可诱发反射性心动过速，心绞痛慎用。新型固定复方制剂通常是RASS+利尿剂；RASS+CCB。适应症：2级以上高血压；或单药未达标。高血压特殊合并症治疗高血压伴冠心病高血压伴房颤高血压伴肾病高血压伴卒中高血压伴心衰高血压伴冠心病治疗启动方案目标管理药物推荐注意事项2或3级高血压合并任何水平心血管风险；1级高血压有心血管风险者80岁以上，血压＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；其他年龄血压＜140/90mmHg（Ⅱa/B）；包括ACS（Ⅱa/B）；、心力衰竭（Ⅱb/C）；、心肌梗死后、卒中、动脉粥样硬化、外周血管病（Ⅱa/C）＜130/80mmHg.β阻滞剂（ⅠA）ACEI（ⅠA）ARB（ⅠB）心绞痛者推荐β阻滞剂联合CCB。CCB应选用长效，注意心率增快、面红头痛、水肿、牙龈增生。心脏传导影响等。Β阻滞剂注意疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适，糖代谢、心脏传导阻滞、哮喘等，避免突然撤药。ACEI注意干咳、血钾、肾功能等。高血压伴冠心病药物推荐高血压伴房颤治疗概述目标管理药物推荐注意事项50%以上房颤是高血压患者。高血压增加房颤发生。并增加房颤的并发症风险。中国2010指南推荐65岁以上，血压＜150/90mmHg；其他年龄血压＜140/90mmHg。优先推荐ACEI和ARB预防房颤发生和进展，单药不佳时优先联合CCB或噻嗪类利尿剂。Β阻滞剂适用于快速性房颤，可用于预防房颤发生及控制心室率。非二氢吡啶类CCB可一线用于房颤，但一般不宜和β阻滞剂联合。抗凝治疗应在综合评估下考虑，可参考CHA2DS2-VASc评分。高血压伴房颤药物推荐高血压伴肾病治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压和肾病互为因果，合理降压可延缓CKD进展，降低死亡率。目标值尚待更多证据确定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。早期受损如微量白蛋白尿或肌酐轻度升高应积极降压，必要时联合，其中应包括RASS。肌酐＞265.2umol/l或GFR＜30ml/(min.1.73m2首选CCB，噻嗪类改为袢利尿剂。终末期未透析者一般不使用ACEI/ARB。大量蛋白尿选择优质低蛋白饮食0.3-0.6/（kg.d）联合ARB及ACEI肾衰竭及高血钾风险增加1倍以上，甚至86%以上仍发生蛋白尿或收缩功能不全高血压伴肾病药物推荐高血压伴卒中治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压是卒中后认知障碍的重要基础。卒中后目标值《140/90mmHg。理想目标《130/80mmHg。利尿剂：（PATS）研究利尿剂降低卒中相对风险29%。Β阻滞剂：荟萃分析提示降低卒中风险不如其他降压药物。CCB：大多数试验均证实显著降低风险。如：（FEVER试验非洛地平降低26%风险）ACEI：PROGRESS试验ACEI联合利尿剂卒中降低风险43%，此研究中单药ACEI降低风险与安慰剂比较无显著差异，是否首选尚待时日。ARB：循证证据尚不能明确ARB在卒中二级预防地位。一级预防：均可用二级预防：优先利尿剂联合ACEI。①避免降压过快导致器官供血不足。②注意体位性低血压。③单侧颈动脉狭窄》70%时血压130-150mmHg；双侧狭窄150-170mmHg。④防治清晨高血压，必要时睡前服药。⑤禁忌含服硝苯吡啶。⑥注意综合干预。高血压伴心力衰竭治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压是导致心力衰竭发生发展最重要原因之一，降压可降低发生率，减少事件，降低病死率及改善预后。理想目标《130/80mmHg。优先选择ACEI或ARB、β阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。可ACEI或ARB和β阻滞剂联合，可再与醛固酮拮抗剂联合。上述疗效不佳可联合氨氯地平或非洛地平。①β阻滞剂和ACEI或ARB宜小剂量开始，每1-2周递增一次。②避免突然撤药。③β阻滞剂目标心率55-60bpm。④服用β阻滞剂过程如心衰恶化，可加大利尿剂剂量或退回前一剂量，尽量不停药。⑤如出现二度以上AVB则考虑减量或停药。⑥ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂称为黄金三角。妊娠相关高血压治疗概述目标管理药物推荐注意事项妊高症可导致胎儿生长受限、胎盘早剥、DIC、急性心力衰竭等。＜150/100