麻醉性镇痛药的合理应用

麻醉性镇痛药的合理应用一、麻醉性镇痛药的使用1.麻醉性镇痛药的概念2.医师处方权的获得3.麻醉、第一类精神药品处方的开具4.药师调配权的取得及药品调配第2页,共96页，2024年2月25日，星期天1.麻醉性镇痛药的概念麻醉药品，是指对中枢神经有麻醉作用,连续使用、滥用或者不合理使用，易产生身体依赖性和精神依赖性，能成瘾癖的药品。第3页,共96页，2024年2月25日，星期天2.医师处方权的获得《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。第4页,共96页，2024年2月25日，星期天2.医师处方权的获得“二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机构可以由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。”《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》第5页,共96页，2024年2月25日，星期天2.医师处方权的获得培训和考核内容包括：《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定：第6页,共96页，2024年2月25日，星期天2.医师处方权的获得医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度麻醉药品、精神药品临床使用指导原则癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗医源性药物依赖的防范与报告麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治第7页,共96页，2024年2月25日，星期天2.医师处方权的获得培训方式采用集中授课的方式进行培训结束后培训单位应当对执业医师进行考核，考试成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。第8页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具1）开具处方的要求2）处方量的规定3）院外使用的规定第9页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具1）开具处方的要求（1）使用专用处方；（2）医师不得为自己开具麻醉、第一类精神药品处方；（3）门诊长期使用麻醉、第一类精神药品的特殊患者，首诊医师应亲自诊查，建立病历，签署《知情同意书》，留存相关资料；（4）麻醉药品、第一类精神药品处方格式（5）长期使用麻醉、第一类精神药品的特殊患者，每3个月复诊或随诊第10页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（1）使用专用处方《麻醉药品和精神药品管理条例》：第四十条执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，……《处方管理办法》附件一：4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”字样5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”字样第11页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（2）医师不得为自已开具麻、精一处方《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。第12页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（3）门诊长期使用麻醉、第一类精神药品的特殊患者，首诊医师应亲自诊查，建立病历，签署《知情同意书》，留存相关资料；《处方管理办法》：第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。第13页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（4）麻醉药品、第一类精神药品处方格式《处方管理办法》七、麻醉药品、精神药品处方格式由3部分组成前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名第14页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（5）长期使用麻醉、第一类精神药品的特殊患者，每3个月复诊或随诊

《处方管理办法》第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。第15页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具2）处方量的规定（1）一般患者（2）特殊患者（3）住院患者（4）特别管制的麻醉药品第16页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（1）一般患者

☆麻醉药品和第一类精神药品;

注射剂：一次量缓控释制剂：7天其他剂型：3天哌醋甲酯（利他林）儿童多动症时;15天

☆精二一般;7天特殊：适当延长；第17页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具《处方管理办法》第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第18页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（2）特殊患者特殊患者：癌症疼痛中、重度慢性疼痛麻、精一注射剂：3天缓控释制剂：15天其他剂型：7天第19页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具《处方管理办法》第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第20页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》第二条癌症患者因镇痛需长期使用麻醉药品、一类精神药品（以下简称麻醉药品）时，实行核发“麻醉药品专用卡”（以下简称”专用卡”）制度。第四条“专用卡”由县以上药品监督管理部门会同同级卫生行政部门认定的二级以上（含二级，以下同）医疗机构核发，亦可由县以上药品监督管理部门直接核发。

第21页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》第七条凭“专用卡”一般不能使用注射剂。因病情需要确需使用麻醉药品注射剂的患者，需凭具有主治医师以上技术职务任职资格的执业医师开具的诊断证明书，报所在地县级以上药品监督管理部门备案，由备案机关在“专用卡”上注明“可供应麻醉药品注射剂”并加盖公章后方可供应。第十五条“专用卡”的有效期为两个月。

第22页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（3）住院患者麻醉药品、第一类精神药品：1天《处方管理办法》

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第23页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具（4）特殊管制的麻醉药品需要特别加强管制的麻醉药品！！！二氢埃托啡：一次用量，限于二级以上医院院内使用盐酸哌替啶：一次用量，仅限于医疗机构内使用《处方管理办法》

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第24页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具3）院外使用的规定麻醉药品、第一类精神药品注射剂：特殊患者：可用其他患者：不可用《处方管理办法》

第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第25页,共96页，2024年2月25日，星期天3.麻醉、第一类精神药品处方的开具《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十四条因治疗疾病需要，个人凭医疗机构出具的医疗诊断书、本人身份证明，可以携带单张处方最大用量以内的麻醉药品和第一类精神药品；携带麻醉药品和第一类精神药品出入境的，由海关根据自用、合理的原则放行。

医务人员为了医疗需要携带少量麻醉药品和精神药品出入境的，应当持有省级以上人民政府药品监督管理部门发放的携带麻醉药品和精神药品证明。海关凭携带麻醉药品和精神药品证明放行。

第26页,共96页，2024年2月25日，星期天4.药师调配权的取得及药品调配1）药师调配权的取得经培训考核后取得《处方管理办法》第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。……药师经考核合格后取得麻醉药品和精神药品调剂资格。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调配麻醉药品和第一类精神药品。第27页,共96页，2024年2月25日，星期天4.药师调配权的取得及药品调配2）麻醉药品和精神药品的调配《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》：第十六条门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。第十九条处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。第28页,共96页，2024年2月25日，星期天二、麻醉性镇痛药在慢性疼痛中的应用

（一）麻醉性镇痛药在慢性癌性疼痛治疗中的合理使用。（二）麻醉性镇痛药在慢性非癌性疼痛治疗中的合理使用。

第29页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类。多数癌症患者，尤其是癌症晚期，常合并多种类型的疼痛，包括：（1）肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80％）（2）抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10％）（3）肿瘤相关的疼痛（约占8％）（4）非肿瘤因素所致的疼痛（约占8％）。第30页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用1．药物镇痛在癌性疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌性疼痛是患者的权利。

（2）确定癌性疼痛的原因对治疗十分重要。

（3）药物治疗是癌性疼痛的最基本的治疗方法。

（4）提高癌性疼痛患者用药质量，包括：按镇痛方案给药、按时给药、按阶梯给药和用药个体化。在用药个体化过程中，必须视用药时间、疼痛状况予以区别，对于确属剂量不足的增加剂量或者按方案中的下一阶梯药物予以治疗。第31页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（5）注意用药过程监护，密切观察反应，不仅要使患者获得最佳的治疗效果，而发生不良反应最少。

（6）患者的自我疼痛评估对药物治疗十分重要（7）癌性疼痛缓解程度分级：

完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。

部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活。

轻度缓解（NC）：疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠仍受干扰。

无效（PD）：与治疗前比较无减轻。第32页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用面部表情疼痛量表第33页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用2．药物镇痛治疗基本原则

根据WHO癌性疼痛三阶梯镇痛治疗指南，癌性疼痛药物治疗的五项基本原则如下：

（1）首选无创途径给药

口服给药具有无创、方便、安全、经济的优点。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或直肠栓剂等，必要时选择输液泵连续皮下输注途径给药。第34页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（2）按阶梯用药

1986年，WHO建立了疼痛治疗的三阶梯用药指南，是指镇痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。

第一阶梯：轻度至中度癌性疼痛患者应采用非阿片类镇痛药。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药。如阿司匹林、对乙酰氨基酚、醋氨酚、双氯芬酸钠等。

第二阶梯：对中度疼痛患者，当非阿片类镇痛药不能满意镇痛时，应用弱阿片类镇痛药，同时可合用非甾体类抗炎药。临床应用以可待因为代表。第35页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用第三阶梯：重度癌性疼痛选用强阿片类镇痛药。这是在弱阿片类药与非阿片类药或并用辅助药镇痛作用差时所选用的治疗药，以吗啡为代表。可同时合用非甾体类抗炎药。在用阿片类镇痛药的同时，合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类镇痛药的镇痛效果，而且还可以减少阿片类镇痛药用量。

在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。第36页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（3）按时用药

按时用药是指镇痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是等患者要求时才给予。使用镇痛药，必须先估计能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。患者因突发剧痛时，可按需给予镇痛药补救。第37页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用

（4）个体化给药

由于个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。能使疼痛得到缓解而不良反应不显著的剂量就是合适的剂量。故阿片类镇痛药应从小剂量开始，逐步增加剂量至合适的剂量。

（5）注意具体细节

对使用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高疼痛治疗效果。第38页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用3．药物选择与用药方法

药物镇痛治疗的第一步是选择镇痛药。第二步是选择辅助药物，辅助药物可增强镇痛治疗的作用，并对癌性疼痛所引起的不适症状产生姑息治疗作用。

（1）非甾体类抗炎药（2）阿片类镇痛药（3）辅助用药

第39页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（l）非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDs）是癌性疼痛治疗的基础药物。此类药物对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压产生的疼痛也有效，并可作为合并用药增强阿片类镇痛药作用。肿瘤生长可产生炎性因子，并对邻近组织产生机械性压迫刺激，邻近组织因此产生前列腺素、缓激肽和5一羟色胺等炎性因子，这些物质反过来又可刺激周围组织。非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热镇痛及抗炎等作用。骨转移处癌细胞产生大量前列腺素，故上述药物对此类疼痛治疗效果较好。

第40页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用新一代作用于环氧化酶一2（COX－2）的非甾体类抗炎药已开始用于临床，如塞来昔布等。COX－2主要在炎症组织表达，而正常胃肠及肾脏组织中主要为COX－l，上述药物选择性抑制COX－2，可明显减少非甾体类抗炎药导致的胃肠道反应等不良反应。但在使用COX－2选择性抑制剂时，应注意该类药物与某些药物的相互作用。塞来昔布在肝脏内经细胞色素P－450酶系统（特别是3A4）代谢，因此，在合用其他经P－450酶作用代谢的药物时，应考虑药物的代谢将受到影响。另外，长期使用选择性作用于COX－2的非甾体类抗炎药可能会引起严重的心血管不良反应，这也是近年非常受关注的问题，使用时应特别注意。第41页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药的复方制剂是最广泛使用的镇痛药。复方制剂的协同作用可产生良好的镇痛效果，尤其适用于骨转移疼痛的治疗。第42页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用非甾体类抗炎药有许多潜在的严重不良反应，包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肾功能障碍、肝功能障碍、过敏反应等。绝大多数不良反应与该类药物抑制正常组织合成前列腺素有关。例如，通过抑制胃十二指肠黏膜合成前列腺素而导致胃肠溃疡，通过抑制肾脏髓质前列腺素的产生导致肾衰竭。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。当其用量达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加镇痛效果，反而可明显增加毒性反应。因此，当非甾体类抗炎药的用药剂量接近限制用药剂量时，如果仍未能理想缓解疼痛，不应该盲目增加非甾体类抗炎药物的用药剂量，而应该改用或合用阿片类镇痛药。第43页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（2）阿片类镇痛药

①药物特点：该类药物种类多，可选剂型多，无封顶效应，根据半衰期的长短可将阿片类镇痛药分为两大类。短半衰期者作用时间为3－4小时，较长半衰期的药物作用时间可达8－12小时。作用时间最长者可达72小时。应用阿片类镇痛药需考虑许多因素，如年龄、性别、全身情况、癌症类型及疼痛严重程度和广泛程度。药物应用有很大的个体差异，通常由小剂量开始，根据临床经验进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。第44页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用用此类药后大多数患者镇痛满意，但易产生耐药性，需要逐渐加大剂量，才能达到相同镇痛效果。阿片类药物还可能引起药物依赖，长期大量用药后不能突然停药，否则会产生戒断症状。身体依赖和耐受性是使用阿片类镇痛药的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。心理依赖，即所谓的“成瘾”，则是患者在使用阿片类镇痛药时心理异常的行为表现，表现为不能自控地和不择手段他渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。临床医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢应用实际需要的镇痛药剂量。临床经验表明，应用阿片类镇痛药治疗癌性疼痛，产生心理依赖者非常罕见。

第45页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用②给药途径：以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。如患者不能口服药物，最好的替代途径是直肠和皮下给药；由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和镇痛作用时间是相同的；口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是1：1。也可临时用皮下注射。以下情况不适合皮下注射：全身水肿，因皮下给药产生红斑、溃疡或无菌性脓肿，凝血功能障碍，外周循环极差。第46页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用对于这些患者应采取经静脉给药；对于因其他原因而留置有静脉导管的患者，静脉给药也是最好的途径；口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是1：3。经以上途径给药在80％的患者中可以有效控制癌性疼痛，在其余20％的患者中，必须考虑应用其他控制癌性疼痛的方法，包括椎管内给予阿片类镇痛药，或配合局部神经阻滞或其他药物。第47页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用③初始剂量滴定：

【即释吗啡滴定方案】第1天固定剂量：盐酸吗啡5－10mgq4h。第1天补救剂量：疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予补救量盐酸吗啡2.5－5mgq4h。次日总固定量＝前日总固定量十前日总补救量。将总固定量分6次口服（即为q4h）。次日补救量为当日固定量的10％。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在2级以下即可继续服用或将稳定的口服总量分2－3次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动则继续前法，用即释吗啡滴定剂量。

第48页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用【控释吗啡滴定方案】第1天，控释吗啡10－30mgq12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的30％－50％逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到Ⅱ级以下。

【芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定】芬太尼透皮贴剂应从小剂量开始。如用芬太尼透皮贴剂次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡片作为常规补救用药。72小时后计算24小时吗啡总量，用该总量的1／2加到首次芬太尼透皮贴剂用量上即得出第二贴应用的剂量（μg／h）。第49页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用【吗啡转换成芬太尼透皮贴剂】滴定吗啡到稳定的每日剂量后，其每日剂量的1／2即为芬太尼贴剂用量（即μg／hq72h）。转换时，需继续以吗啡原剂量同时使用6－12h，使芬太尼血药浓度达高峰时，方可停用吗啡。

④阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持：应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。合适的剂量是指能够显著缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。当所需的24小时阿片类镇痛药剂量稳定时，应考虑将短效阿片类镇痛药更换为缓释阿片类镇痛药，用以控制慢性持续性疼痛。第50页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用在应用缓释阿片类镇痛药期间出现爆发痛（疼痛急性发作，与活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛）时，使用补救剂量的短效阿片类镇痛药。补救剂量为：每小时可使用前24小时口服量的10％－20％。如果患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期也不能缓解疼痛时，可考虑增加缓释阿片类镇痛药的剂量。剂量增加后，大约在5个半衰期内达到平衡。如果出现不可控制的不良反应，则考虑将剂量下调25％或重新滴定。第51页,共96页，2024年2月25日，星期天等效镇痛效果的药物剂量换算药物名称等效镇痛剂量（mg）肌内注射＊口服（mg)吗啡（morPhine）1030（重复给药剂量）＊＊氢吗啡酮（hydromorPhone）1.560（单次或间断给药剂量）美沙酮（methodone）107.5羟考酮（oxycodone）1520左啡诺（levorphanol）230二氢羟吗啡酮（oxymorphone）14海洛因（heroin）510直肠哌替啶（Pethidine）7560芬太尼（fentanyl）0.1曲马多（tramadol）100150可待因（codeine）130200布托啡诺（butorphanol）2丁丙诺啡（buprenorphine）0.3-0.40.8舌下纳布啡（nalbuphine）1040第52页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用＊基于对表中所列药物的单次肌注剂量与吗啡效用相比较的研究所得口服剂量是将胃肠外给药改为口服给药的推荐剂量＊＊吗啡口服／肌注效用的比值1：3，是根据慢性疼痛患者的临床经验得到的⑤阿片类镇痛药的减量或停用：应采用逐渐减量法，即先减量30％，两天后再减少25％，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

第53页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（3）辅助用药

辅助性药物是指用于癌性疼痛治疗相关的各种辅助药物治疗。辅助用药可用于癌性疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段，它可以增强阿片类镇痛药的镇痛作用（辅助镇痛治疗）；减少阿片类镇痛药的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。另外，还可针对特殊疼痛产生独特的效果。大多数有症状的癌症患者会接受一种以上或两种以上的辅助性药物治疗。第54页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用①皮质类固醇：可减轻癌症周围组织的炎性水肿，从而减轻癌性疼痛。可改善心情、增加食欲、减轻脑和脊髓水肿。对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。应注意长期大量使用后的不良反应。第55页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用②抗惊厥药：对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗导致的神经损伤所致的疼痛。单独使用加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠、丙戌酸和氯硝西泮或与三环类抗抑郁药联合应用，可有效治疗神经病理性疼痛。基于三叉神经痛治疗的成功经验，临床医生及专家一致认为该药物可用于治疗神经病理性癌性疼痛综合征，包括肿瘤侵犯神经、放疗所致纤维化或外科手术疤痕、带状疱疹和传入神经阻滞。第56页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用根据临床观察结果显示，表现为枪击样痛、撕裂样痛、烧灼疼痛或感觉过敏疼痛的部分患者，接受该治疗可改善症状。加巴喷丁是近来应用的有效药物，安全性较高，衰竭患者对该药有较好的耐受性。滴定该药物剂量约需2周以上，尚未确定其治疗神经病理性疼痛的有效用药剂量。该药长期大量用药的不良反应包括：骨髓抑制、肝功能异常、嗜睡、共济失调、复视和淋巴结病变。建议初次用药在睡前服用，定期检查血常规和肝功能。第57页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用③抗抑郁药：三环类抗抑郁药可用于中枢性疼痛或神经病理性疼痛的治疗。该类药物可增强阿片类镇痛药的镇痛效果，或产生直接镇痛作用，对神经病理性疼痛，特别是持续的灼痛更有效。该类药物也可以改善心情、促进睡眠，解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果，对神经病理性疼痛效果较好。该类治疗药物的最佳种类和最佳剂量具有个体差异。新型抗抑郁药物，如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂或特异性单胺氧化酶抑制剂在疼痛治疗中的作用尚不是十分清楚。

第58页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用因此较传统的三环类抗抑郁药仍被普遍使用，作为辅助镇痛。该类药物的不良反应主要是躯体改变（口干、体位性低血压）和中枢性改变（嗜睡、精神错乱）。由于该类药物可能使衰竭患者已有的症状加重，因此病情严重的患者用该类药时应小心。该药的治疗剂量也可能引起心血管不良反应，包括心率加快、PR间期延长、心室内传导延缓、QT间期增加、T波低平。由于这些症状主要发生于衰竭的患者，因此全身情况衰竭的患者应慎用该类药。第59页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用④N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：NMDA受体与疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的刺激激活脊髓中的NMDA受体，活化的NMDA受体使脊髓背角细胞敏化（中枢敏化作用），对所有的传人刺激有较强的应答，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡镇痛药的敏感性。NMDA受体拮抗剂可阻断其过程，抑制中枢敏化，从而提高吗啡的疗效。对难治性神经病理性疼痛也有疗效。第60页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用⑤α2－肾上腺素受体激动剂：可乐定最初是用于治疗高血压的药物。可以口服用药或经硬膜外途径给药。该药可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。

⑥其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东良菪碱或氯苯尼酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。第61页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用4．骨转移疼痛的药物治疗

骨骼是癌症转移的常见部位，是癌症远处转移的第三好发器官，仅次于肺、肝。它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、造血功能衰竭等并发症，可加速癌症患者的病情发展，严重影响癌症患者的生存质量。

第62页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（1）骨转移性癌性疼痛的临床特征骨转移性癌性疼痛一般较剧烈，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧和顾虑。骨转移癌局部疼痛表现从钝痛到深部难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。发生病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或躯干侧卧时疼痛最严重。负重长骨，可因肉眼看不出的变形而引起附加的疼痛。单用阿片类镇痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。需合理配合其他治疗，包括：非甾体类抗炎药、放射治疗、双磷酸盐类药及固定术等。综合治疗不仅能获得较好的镇痛效果，而且还可能降低病理性骨折等并发症发生的危险。第63页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（2）骨转移性癌性疼痛的药物治疗

由于骨转移性癌性疼痛的临床复杂性，其治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌性疼痛。治疗的原则应是因病情而异的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。采用强效长效阿片类镇痛药和非甾体类抗炎药，如果使用恰当，相当一部分患者的疼痛可得到良好的控制。

第64页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用【非甾体类抗炎药】对于单纯的骨转移性癌性疼痛，可给予大剂量的非甾体类抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素合成，常能获得疗效。

【阿片类镇痛药】该类药物对骨转移性癌性疼痛具有一定的作用，对于一些较轻的患者可以达到完全镇痛。但是，单独应用阿片类镇痛药，常不能获得满意的治疗效果，这在治疗骨转移性癌性疼痛时应特别注意。第65页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用5.癌症患者的急性疼痛处理

在癌症患者中，疼痛往往表现为进行性发展的慢性疼痛，但往往会有疼痛的急性发作。癌症患者有两种主要的急性疼痛：典型的急性疼痛（持续时间短，自限性）和慢性癌性疼痛急性加重（活动时疼痛和爆发痛）。两种类型都可以突然发作或逐渐产生。癌性疼痛患者产生急性疼痛的原因与慢性疼痛一样，可以是肿瘤的直接浸润、诊断或治疗的不良反应或与癌症治疗无关的因素。第66页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（1）癌症患者急性疼痛的治疗原则

①癌症患者的急性疼痛并非都由癌症病情进展引起，其他可能还包括骨质疏松引起的骨折、便秘、治疗的不良反应。深静脉血栓和肺栓塞、感染等。即使疼痛由肿瘤进展引起，也应该考虑到解剖学病因的因素（如脊髓压迫、骨折、内脏梗阻等），从而可能选择针对性治疗措施。

②如果疼痛由肿瘤进展引起，治疗肿瘤是首要方法，具体方法的选择需取决于肿瘤类型、范围和患者状况。第67页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用③在观察抗癌治疗效果的同时，需要给予镇痛药物，如阿片类镇痛药等。④有些病例需给予理疗和社会心理治疗。⑤抗癌治疗起效后，可调整镇痛治疗方案，应反复进行评价，并逐步减少剂量。⑥对于难以控制的患者可选择有创治疗（硬膜外阿片类镇痛药、神经阻滞等），需要专门的疼痛治疗小组完成。第68页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（2）接受手术和其他治疗干预措施时，通常需要考虑的因素

①如果进行操作前需要空腹状态，按时口服镇痛药物的患者需要换用胃肠外给药。

②对阿片耐受的患者，在操作完成后的镇痛需要，考虑以前的日需求量。

③应该考虑操作对生理、心理和代谢的影响。

④肿瘤医生、外科医生、麻醉医生和姑息治疗小组应该保持最佳的交流。第69页,共96页，2024年2月25日，星期天（－）麻醉性镇痛药在癌性疼痛中的应用（3）治疗爆发痛需要考虑

①必须用速效阿片类镇痛药。

②如果需要频繁给予吗啡治疗爆发痛，可能提示需要调整基础阿片类用量。

③在需要快速滴定的情况下也可以选择其他给药途径，如皮下注射。

④在极度疼痛情况下可能需要PCA。

⑤NSAIDs由于可以减少阿片类镇痛药的用量，在治疗疼痛的急性发作时也有一定帮助。

⑥三环类抗抑郁药和抗惊厥药可以改变对神经损伤的病理反应和疼痛感受，可以有效治疗神经病理性疼痛，因此对癌症患者的急性疼痛发作也有利。第70页,共96页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用

阿片类镇痛药是治疗中、重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有：不良反应轻，危险性小，中枢神经系统不良反应小的优点。目前对于阿片类镇痛药用于非癌性疼痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类镇痛药治疗慢性非癌性疼痛的研究报告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善患者的生活质量，恢复功能。在具有一定适应证的患者中，在知情同意的前提下，可个体化地使用阿片类镇痛药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。第71页,共96页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少患者觅药的中枢机制，较少药物滥用。文献报道，阿片类镇痛药用于慢性非癌性疼痛发生药物滥用的概率约为0.03％－5％。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。

许多证据表明，不论慢性非癌性疼痛的病因如何，都可以使用阿片类镇痛药进行有效的治疗。尽管阿片类镇痛药治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经病理性疼痛的患者在接受这种治疗后症状也得到明显缓解，至少是短期内得到缓解（8周内）。因此，其他治疗方法无效时，如果患者符合阿片类镇痛药的适应证，则可以使用阿片类镇痛药治疗。第72页,共96页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用1．阿片类镇痛药在慢性非癌性疼痛治疗中的注意事项

（1）药物滥用史、严重性格障碍和不良的家庭环境是阿片类镇痛药使用的相对禁忌证。

（2）如考虑采用阿片类镇痛药治疗，首诊医生应对疼痛患者的用药处方负责。

（3）治疗前应取得患者同意，使患者了解：使用后成隐发生率较低；阿片类镇痛药本身或合并使用的其他镇静／催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现身体依赖性（停药后可逐渐消失）；母亲使用阿片类镇痛药可能导致婴儿出生时的身体依赖性。第73页,共96页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用（4）按照三阶梯中按时给药原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛的目的。

（5）如果较小剂量阿片类镇痛药未能达到部分缓解疼痛，且患者不能耐受相关的不良反应，则应考虑停止使用阿片类镇痛药。

（6）疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类镇痛药治疗应与其他镇痛药和康复治疗相结合。第74页,共96页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用（7）除每日初始药量外，应允许患者疼痛加剧时接受临时的补救用药，以满足缓解疼痛的需要。推荐两种方法：①每月额外开出4－6次的补救用药以满足需要；②如果疼痛剧烈，当天可以使用l－2次的额外用药，但第二天应减少药量。

（8）开始治疗后，患者应至少每周看一次医生，并调整处方。治疗状况稳定后，可以减少就医次数。

（9）当疼痛加剧，采用补救用药仍不能缓解时，应住院治疗。在医院，可以密切观察加大药物剂量后的反应，并可以进行剂量调整（适当时将剂量减至基础剂量）第75页,共96页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用（l0）应注意及时发现患者是否有囤积药物、同时找其他医生开药、用药量剧增或其他异常行为，一旦发现应考虑减药／停药或严格遵守指南予以治疗。必要时可以向药物成瘾专家咨询。

（11）每次就医时应注意评估的指标包括：①舒适程度（镇痛效果VAS评分）；②与阿片类镇痛药相关的不良反应；③功能状态（身体和精神）；④是否存在与药物有关的异常行为。

（l2）应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、不良反应及异常行为。

（l3）非癌性疼痛患者使用阿片类镇痛药时应填写知情同意书。第76页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗几种常见慢性非癌性疼痛的治疗（1）骨关节痛的治疗（2）慢性腰背痛的治疗（3）带状疱疹后遗神经痛的治疗

第77页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗

（1）骨关节痛的治疗

【引起骨关节痛的主要原因］

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）：为局部关节的退行性病变，以滑膜关节的关节软骨的进行性损害为特征。

类风湿性关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）：是一种病因不明的慢性全身性疾病，以周围关节滑膜的持续性炎症为特征。

痛风（Gout）：为尿酸在关节组织内沉积而引起的一种炎症性关节炎。第78页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗【骨关节疼痛的药物治疗原则】

①恢复或保持关节功能在关节痛的治疗中是最重要的治疗目标，治疗应从全局出发，始终应重视关节功能的保护。对于RA和痛风患者，全身治疗中控制炎症很重要，包括使用NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱、别嘌呤醇及慢作用药（例如，免疫抑制剂氨甲蝶呤）。

②对关节炎患者镇痛前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价。第79页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗③对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药不良反应小。购买方便，而且价格低廉，长期治疗带来的经济压力小。选择性抑制COX－2的非甾体类抗炎药胃肠道不良反应小。若对乙酰氨基酚和COX－2抑制药不能有效控制疼痛，而且不存在NSAIDS药物胃肠道不良反应的危险因素，则考虑选用非选择性NSAIDs，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。第80页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗④对于选择性COX－2抑制药和非特异NSAIDs药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类镇痛药治疗。

⑤绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且没有手术禁忌证，则应考虑手术治疗。建议在产生畸形和肌肉功能严重退化前进行手术治疗。第81页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗（2）慢性腰背痛的治疗

腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题，由于医学、社会和心理方面的原因使其成为长期影响人们健康和生活质量的重要因素之一。现有流行病学研究显示，超过80％的人在一生中会受到腰背痛的困扰，有30％的人正在患有腰背痛。由于发病率高，因此相关医疗支出非常高。第82页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗【腰背痛的类型］

①非根性疼痛：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，是最常见的腰背痛类型。一般为钝性疼痛，位置较深，很难定位，可于单侧或双侧出现，也可向背部、臀部或大腿后侧放射。通常在早晨起床时开始疼痛，变换体位或翻身时疼痛加重，运动（如行走）时疼痛常缓解。疼痛可引起腰部活动受限、腰部僵硬和／或椎旁肌肉或其他脊椎结构的松弛，从而影响骨骼肌肉和神经系统的功能。第83页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗②根性疼痛：疼痛沿神经（通常为坐骨神经）走行放射。往往与某一周围神经根受到压迫有关，可以是骨性压迫，也可以是癌性压迫或浸润。多为刺痛，大多伴有感觉障碍。腿部疼痛常较腰部严重。任何运动都感到疼痛，坐位或立位均不能忍受。根性疼痛的提示症状有明显的体力体重下降、神经症状、骨质破坏、马尾症状、鞍区麻木、肌无力性麻痹等，或有癌症、类固醇药物应用、艾滋病史。发现这些症状体征时要请神经外科或神经内科医生会诊，交流诊断和治疗意见。第84页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗③牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛，如浆膜炎、肾孟肾炎、骨质疏松和骨髓炎。

【腰背痛的治疗目标】

①初始治疗目标：对于腰背痛，最重要的治疗和预后目标是：区分根性和非根性疼痛，如果患者有根性疼痛症状，尤其发现一些提示症状时，要及时请专科医生会诊，交流诊断与治疗意见，同时要重视腰背痛慢性化的危险因素。第85页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗②继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。除减轻疼痛以外，治疗的主要目的是尽可能地维持和恢复患者的功能，以使其日常工作和活动不受太大影响。因此，要尽一切可能阻断疼痛－痉挛－不良姿势－疼痛的恶性循环，避免因此导致患者的过早退休和残疾。【腰背痛药物治疗的原则】

腰背痛的药物治疗是一种对症治疗，为非药物性措施提供支持。第86页,共96页，2024年2月25日，星期天几种常见慢性非癌性疼痛的治疗①药物治疗的原则：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据WHO三阶梯选择镇痛药、辅助用药。

对于WHO用药三阶梯，本章中已经有详细描述。需要强调的一点是，这种阶梯式的描述往往会给人造成必须严格逐级执行的错觉。其实，根据患者疼痛情况的变化，用药时既可以跳