儿科护理学小儿消化系统疾病

儿科护理学小儿消化系统疾病第1页/共51页翻天覆地的变更，由被动接受到主动摄取最快的生长发育速度和稚嫩的消化系统2023/3/202第2页/共51页学习目标了解小儿消化系统生理解剖特点熟悉小儿腹泻的病因、发病机制、治疗及预防措施掌握小儿腹泻的临床表现和护理措施熟悉腹泻患儿体液紊乱的液体疗法和护理2023/3/203第3页/共51页

第一节解剖生理特点一、解剖特点1、口腔

足月儿吞咽协调,无牙,腔小,颊部坚厚脂肪垫利于吸吮，黏膜薄嫩,血管丰富,唾液腺3-4个月后开始成熟易导致生理性流涎，小婴儿唾液中淀粉酶低下2、食管呈漏斗状，括约肌不成熟易发生胃食管反流（9个月后消失）3、胃呈水平位，贲门发育不成熟，幽门括约肌发育成熟，血管丰富,腺体和杯状细胞少,酸、酶的强度弱,消化功能差，易出现溢乳和呕吐,胃的容量随着年龄的增长而增加，故年龄越小喂养次数越多4、肠相对长，为身长的5—7倍，肠系膜长，黏膜下组织松弛，升结肠与后壁固定性差，容易导致肠套叠、肠扭转；屏障功能差，肠蠕动不协调，容易导致功能性肠梗阻5、肝、胆

年龄越小,肝相对越大,新生儿占体重4%，正常婴儿肝在右肋下缘可以触及的到，但随着年龄增长不明显，6岁后就摸不到了，肝脏血管丰富,细胞小叶分化不全,易郁血增大和变性，胆汁分泌少,对脂肪消化吸收功能差6、胰出生3—4个月胰淀粉酶分泌量增多，新生儿及幼婴胰脂肪酶和胰蛋白酶活性较低2023/3/20第4页/共51页二、肠道菌群胎儿肠道无菌,出生后迅速增长菌群种类与摄乳相关,母乳为双歧杆菌,人工喂养为大肠杆菌肠道正常菌群脆弱,易受内外界因素干扰而紊乱2023/3/205第5页/共51页三、正常小儿粪便2023/3/206胎便母乳喂养粪便牛、羊乳喂养粪便混合喂养粪便颜色墨绿金黄色或微带绿色淡黄色暗褐色性状粘稠粘糊薄糊带有颗粒状乳凝块成形量多气味不臭酸臭较臭明显臭味次数不定4—5次或更多，或便秘1—2次1次第6页/共51页四、异常大便1、大便有白色凝块，

有腐臭味，表示蛋白质消化不良

2、若带有酸味多泡沫，表示碳水化合物消化不良

3、外观油腻，大便含脂肪滴，表示脂肪消化不良4、粪便中带有奶瓣多是由未消化吸收的脂肪与钙、镁形成的皂块，若量不多，无临床意义5、若大便干结多因蛋白质偏多，淀粉或糖过少，或肠蠕动弱，水分吸收过多所致6、若大便黑色，系肠上部出血或服用铁剂药物，或大量进食含铁食物所致7、若大便灰白色，则表示胆道梗阻8、若大便带血丝，多系肛肠、直肠息肉所致2023/3/207第7页/共51页第二节小儿腹泻小儿腹泻是由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合症。

严重者可伴有脱水、酸碱失衡和电解质紊乱，为婴幼儿时期的常见病，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一2023/3/20

第8页/共51页第二节小儿腹泻2023/3/209易感因素感染因素非感染因素

一、病因第9页/共51页第二节小儿腹泻（一）、易感因素1、生长发育快，需要太多，负担重2、消化系统发育不成熟，消化酶少3、胃内酸度低，排空快，杀灭细菌能力差4、血液中免疫球蛋白（IgM、IgA）和肠道分泌型IgA较低5、新生儿未建立正常菌群6、人工喂养不能从母乳中获得免疫因子2023/3/2010第10页/共51页第二节小儿腹泻（二）、感染因素1、肠道内感染：细菌（大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌等）、病毒（轮状病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等）、真菌、寄生虫2、肠道外感染：发热、毒素使消化功能紊乱3、菌群失调：滥用抗生素（三）、非感染因素饮食因素：喂养不当、成分不适宜气候变化：受凉，肠蠕动加快；过热，消化液分泌少，及因口渴而进食过多其他：原发或继发消化酶缺乏，活力降低2023/3/2011第11页/共51页第二节小儿腹泻二、发病机制

无论是感染性腹泻还是非感染性腹泻1、肠腔内存在大量不能吸受的具有渗透活性的物质2、肠腔内电解质分泌过多3、炎症所致的液体大量渗出4、肠道功能异常2023/3/2012第12页/共51页三、分类按病因感染性腹泻非感染性腹泻按病程分急性：<2周迁延性：2周2月慢性：>2月按腹泻程度轻型重型2023/3/2013第13页/共51页第二节小儿腹泻四、护理评估（一）、健康史：喂养史（种类、方法）、用药史、伴随症状（二）、症状和体征1、共同的临床表现2、不同病因所致肠炎的临床特点3、非病理性腹泻2023/3/2014第14页/共51页第二节小儿腹泻1、共同的临床表现1）、轻型腹泻：多因饮食因素、肠道外感染引起。数日内可痊愈

一般症状：低热、精神尚好，无中毒症状，无水、电解质紊乱

消化道症状：大便10次以下，黄色，稀糊样便或蛋花样便，有酸臭味、黏液、奶瓣。镜检：脂肪球2）、重型腹泻：肠道内感染或由轻型发展而来

一般症状：有中毒症状，如高热、嗜睡、体温不升、惊厥、昏迷

消化道症状：

大便10次以上，水样便，肛周发红，伴有呕吐。镜检：白细胞

水、电解质、酸碱失衡：脱水、低钾、低钙、低镁、酸中毒

2023/3/2015第15页/共51页第二节小儿腹泻2、不同病因所致肠炎的临床特点：1）、轮状病毒肠炎：

秋冬季发病，6个月-2岁多见，潜伏期1-3天，起病急，可有发热和上感症状。先呕吐，便次多、量多，蛋花汤样、水样，无腥臭，镜检偶见WBC，常伴脱水、酸中毒，自限性，病程3-8天。2023/3/2016第16页/共51页2）、大肠杆菌肠炎:产毒性、致病性、黏附性的粪便类同轮状病毒肠炎，但有霉臭味。出血性：水样转为血便，镜检大量RBC侵袭性：起病急、高热、频泻粘冻样含脓血便。里急后重，可出现严重中毒症状，甚至休克。3）、真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，黄稀便、泡沫多带粘液，可见豆腐渣样细块，便镜检有真菌孢子体和菌丝。2023/3/2017第17页/共51页第二节小儿腹泻3、非病理性腹泻：生理性腹泻：6个月以内婴儿，外观虚胖，常伴有湿疹，除大便次数增多，精神、食欲及体重增长好，添加辅食后消失饥饿型腹泻：急性腹泻恢复期，因继续限食引起，使患儿长期处于半饥饿状态，粪便因缺少食物残渣而呈粘冻状，易被误认为腹泻未愈，常因饥饿而哭闹，只要逐渐增加饮食，粪便即可转为正常2023/3/2018第18页/共51页（三）、实验室检查：血常规、便常规、血生化、十二指肠液检查（四）、心里社会状况：家长喂养知识、卫生习惯、居住习惯、护理知识治疗原则：调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症2023/3/2019第19页/共51页五、护理诊断1、体液不足与丢失液体过多和摄入量不足有关2、腹泻与喂养、感染因素有关3、潜在并发症酸中毒、低血钾4、体温过高与感染有关5、有皮肤黏膜完整性受损的危险与大便刺激和尿布使用不当有关6、知识缺乏（家长）与家长喂养知识、卫生知识及腹泻患儿护理知识缺乏有关2023/3/2020第20页/共51页六、护理措施（一）腹泻的护理1、消毒隔离2、饮食管理：严重呕吐可禁食4-6小时，母乳喂养者可继续哺乳，人工喂养可喂米汤或稀释奶，逐渐过渡到正常饮食，疑似病毒性肠炎时，可改用豆制代乳品、发酵奶、去乳糖奶粉，腹泻停止后每日加餐1次，共2周3、控制感染：合理用药（二）预防并发症：病情观察：大便性质、皮肤弹性、尿量补液后症状，及时发现脱水、酸中毒、低血钾的发生（三）发热的护理（四）臀部皮肤护理：每次便后清洗肛周保持干燥，及时更换尿布并用消毒软绵尿布（五）健康教育:合理喂养、饮食卫生、增强体质、合理用药2023/3/2021第21页/共51页第三节腹泻患儿体液紊乱的液体疗法和护理一、小儿体液平衡特点1、体液的分布和总量：间质液变化大，故脱水症状出现早2、体液电解质组成：与成人相似3、水的交换：是细胞外液的1/24、体液调节：功能差2023/3/2022细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg+、Hpo4-

、蛋白质第22页/共51页二、常见体液平衡紊乱（1）腹泻合并症-脱水定义：因丢失过多和/或摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少分类：

程度：轻、中、重度

性质：低、等、高渗

2023/3/2023第23页/共51页1）不同程度脱水的临床特点症状和体征轻度脱水中度脱水重度脱水失水占体重量<5%5%-10%>10%一般状态精神稍差萎靡或烦躁不安极度萎靡、表情淡漠、昏睡或昏迷皮肤黏膜弹性尚好或稍干燥皮肤苍白、弹性差

发灰、极度干燥、弹性极差前囱眼窝稍凹陷明显凹陷

深度凹陷、两眼凝视眼泪唾液有少无尿量稍减少明显减少极少或无尿循环状态正常四肢稍冷周围循环差、四肢厥冷

2023/3/2024第24页/共51页2）不同性质脱水的临床特点低渗性脱水等渗脱水高渗脱水精神极度萎靡萎靡烦躁兴奋激惹昏迷口渴早期不明显明显早期即有、烦渴血钠

<130mmol/L130-150mmol/L>150mmol/L

尿量早期不减少减少早期即明显减少皮肤弹性极差湿冷燥弹性差燥弹性正常循环衰竭早严重重症有衰竭一般无衰竭血压很低，易休克低正常或稍低2023/3/2025第25页/共51页2023/3/2026腹泻脱水患儿哭之泪少第26页/共51页2023/3/2027腹泻脱水患儿眼窝凹陷、口唇干燥第27页/共51页（二）腹泻并合症—代谢性酸中毒1)原因：

碱性物质丢失过多

进食少，热量少，脂肪氧化增加，酮体生成多血容量少，浓缩，循环慢，组织缺氧，乳酸堆积肾血容量少，尿量减少，酸性代谢产物堆积2）表现：轻度：症状不明显，CO2CP13—18mmol/L中度：呼吸深快，口唇樱红，心率快，恶心呕吐，疲乏无力，精神萎靡，CO2CP9—13mmol/L重度：心率缓慢，呼吸深快，节律不齐，心肌收缩力减弱，心排出量减少，CO2CP<9mmol/L2023/3/2028第28页/共51页（三）腹泻并合症—低血钾1）原因：大量丢失肠液钾的摄入不足肾保留钾的功能比保留钠的功能差2）表现：当血清钾低于3.5mmol/L出现神经兴奋性肌肉减低、心肌收缩无力，心电图改变、长期可出现肾脏改变：多饮多尿3）为什么在脱水纠正、酸中毒纠正后容易出现低血钾？纠正脱水之前血液浓缩，同时酸中毒时钾从细胞内转移到细胞外，以及随着尿排出的钾少，故血钾浓度正常。当被纠正后，以上作用相反，血钾迅速减低2023/3/2029第29页/共51页（四）腹泻合并症—低钙血证和低镁血证1）原因：进食少，吸收不良从大便中丢失腹泻较久或有活动性佝偻病2）表现：低钙：手足抽搐或惊厥低镁：易激惹，烦躁不安，手足震颤，舞蹈样不随意运动，严重者可致惊厥2023/3/2030第30页/共51页

三、液体疗法

（一）目的2023/3/2031纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能第31页/共51页三、液体疗法（二）途径：2023/3/2032口服静脉第32页/共51页（三）液体疗法常用的溶液及配制1）非电解质：5%葡萄糖（等渗）、10%葡萄糖（高渗），不能维持渗透压2）电解质液：生理盐水（9%氯化钠溶液）：等渗3%氯化钠溶液：高渗碱性溶液：5%碳酸氢钠溶液（高渗）、1.4%碳酸氢钠溶液（等渗）

11.2%乳酸钠溶液（高渗）、1.87%乳酸钠溶液（等渗）2023/3/2033第33页/共51页

3）混合液1：1液：即1/2张，用于轻、中度等渗性脱水2：1液：即等渗，用于低渗性脱水或重度脱水2：3：1液：即1/2张4：3：2液：即2/3张，用于低渗性脱水1：4液：1/5张，用于高渗性脱水或生理需要量（一般指溶液中电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压相等为1个张力，即等张。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280～320mosm/Ｌ，计算时取平均值300mosm/Ｌ）相比所得的比值，）口服补液盐—ORS：NaCl3.5g、NaHCO32.5g、枸橼酸钾1.5g、GS20g水加稀释1000ml为2/3张，新ORS张力减低为近于1/2张2023/3/2034第34页/共51页液体疗法-口服补液(ORT)用于预防脱水及轻、中度脱水轻度脱水50-80ml/kg,中度脱水80-100ml/kg，8-12小时补足累积损失脱水纠正后，余量等量稀释服用新生儿、明显呕吐、腹胀及其他严重并发症不用2023/3/2035第35页/共51页液体疗法-静脉补液适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀补液原则：三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、

三见：见酸补碱、见尿补钾、见痉补钙补液分步：累积损失量、继续损失量、生理需要量补液三定：定量(脱水程度)、定性(脱水性质)、定速(补液速度)2023/3/2036第36页/共51页补液总量2023/3/2037累积损失量继续损失量生理需要量第37页/共51页1、累积损失量定量：轻度脱水50mg/kg，中度脱水50mg/kg—100mg/kg，重度脱水100mg/kg—120mg/kg定性：等渗性脱水补1/2张含钠液，低渗性脱水补2/3张含钠液，高渗性脱水补1/3—1/5张含钠液定速：8—12小时补足，每小时8—12mg/kg，Kcl每日总量滴注时间不少于8小时休克扩容：定量：20ml/kg（为累积损失一部分）定性：2：1等张含钠液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠），但总量不超过300ml定时：30-60分钟输入2023/3/2038第38页/共51页2、继续损失量定量：每天10—40ml/kg定性：1/2—1/3张定速：12—16小时，一般每小时5ml/kg2023/3/2039第39页/共51页3、生理需要量定量：60—80ml/kg定性：1/4—1/5张定速：12—16小时，一般每小时5ml/kg所以第一天，轻度脱水90—120ml/kg，中度脱水120—150ml/kg，重度脱水150—180ml/kg。第二天补充继续损失量、生理需要量2023/3/2040第40页/共51页静脉补液的护理1、按输液原则科学安排补液总量、性质和速度。2、认真观察病情，预防并发症

1）认真观察生命体征

2）观察输液反应及输液局部情况，有条件用输液泵

3）观察脱水纠正情况：注意脱水的症状和体征，若出现以下情况要及时调整：补液合理3—4小时排尿，说明血容量恢复补液24小时皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失说明脱水已被纠正补液眼睑浮肿，可能是钠盐过多

补液后尿多而脱水情况为纠正，则可能是葡萄糖液过多

4）观察酸中毒的表现

2023/3/2041第41页/共51页5）观察低