推拿科诊疗规范

PAGEPAGE25一、项痹病（颈椎病）颈椎病是由于颈椎间盘发生退行性改变，颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓或交感神经而引起的一组综合征。为中老年人的常见病、多发病。一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD:BNV261）西民病名：颈椎病10:M5O.302)二、诊断(一)中医诊断标准及辩证分型(ZYT001.1一001.9一94）活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。脉弦。脉弦滑。少津，脉弦。苔少，脉细弱。（二）西医诊断标准参照《实用脊柱病学》（潘之清主编，ft东科学技术出版社，1996年）拟定。1、神经根型颈椎病颈部发僵，颈肌紧张，颈部活动受限（后伸或向病侧弯时明显前凸减小。病变椎体间的相应棘突旁压痛。臂丛牵拉试验阳性；压顶试验阳性。受刺激神经根分布部位的皮知觉或肌肉的肌力减退或消失。肱二、肱三头肌键反射减弱或消失。（7）X线示颈椎生理前凸减小、变直或成角反弓；椎间隙变窄，椎间孔变小，关节突关节、钩椎关节骨刺形成。2、椎动脉型颈椎病地面倾斜或移动等感觉，并有头晕眼花感。头部运动或改变体位时可诱发眩晕或使其加重，或猝倒。（3）X线示钩椎关节增生或椎间关节增生；动力位可示颈椎不稳。（4）椎动脉MRI示椎动脉被挤压而扭曲变形。、脊髓型颈椎病颈肩疼伴双下肢踏棉感；或有躯干部的“束带感双侧或单侧下肢肌张力增高，病理征阳性。CT或MRI可协助诊断。、交感神经型颈椎病心慌等症状。交感神经抑制症状：头昏眼花，流泪，心动过缓，血压偏低，眼睑下垂。一般合并其他型颈椎病发作。、混合型颈椎病兼有上述两种或两种以上类型颈椎病的症状及体征。（三）鉴别诊断、与落枕鉴别用手压之患者可忍受，且疼痛范围与受累的神经根分布区一致。而落枕者的压痛点则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。、与胸廓出口综合症鉴别(l）臂丛神经受累：主要为臂丛的下支，临床常表现为：自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍，以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累。(2（或让患者做深吸气运动剧症状。(3)Adson征：多属阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸吸后屏住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下领，略给阻力。另一手摸着患侧挠动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特殊试验。或MRI）检查等，均有助于二者的鉴别。、与脊髓空洞症的鉴别诊断则可有双侧手部、前臂尺侧及部分颈、胸部的痛、温觉丧失，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称为感觉分离性障碍。颈椎病患者则无此种现象。及排汗功能障碍等病变，且可在关节处引起过度的增生及磨损性改变，甚至出现超限活动而无痛感，此称为夏科关节。应注意与因脊髓痨所致者鉴别（主要根据冶游史、病史及血清梅毒反应等。I、CT或脊髓造影等检查，有助于对本病的确诊。、与美尼尔综合征的鉴别（如光线）加重。严重时常伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗多等迷走神经症状。1—3、与冠状动脉供血不全鉴别其症状是心前区疼痛剧烈，伴有胸闷气短，只有一侧或两侧上肢尺侧的反射疼痛而无上段颈脊神经根刺激症状。心电图有异常改变。服用硝酸油类药物时，症状可以减轻。、与神经官能症鉴别X果。但需长期观察，反复检查，以鉴别诊断。三、治疗（一）推拿疗法治疗目的：松解劳损、紧张甚至痉挛的颈肌尤其是颈伸肌群，改善其力学特性，阻断疼痛—肌紧张—疼痛恶性循环链，促进软组织损伤性炎症消除；调整颈椎节段异常移位或成角，降低椎间盘负荷，减缓颈椎退变过程，扩大椎间孔、椎管、横突孔非连续骨性管道有效空间，改善颈椎管内外的高应力状态和神经根张力，减少或消除神经、血管机械性压迫和刺激，恢复颈椎动静力平衡。治疗治则：分型治疗。．急性期：推拿治疗以颈椎软组织放松手法为主，以活血消肿止痛。部位及穴位：颈项及肩背部，患侧上肢，颈夹脊、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗、风门、附分等穴。推拿操作：患者取舒适体位，医者以轻柔的滚、拿、揉等放松类手法在上述部位和穴位重点按摩，每日l次，每次20分钟。类手法，以活血化瘀、松解粘连、整复错位。部位及穴位：颈项肩背部，患侧上肢，颈夹脊、风池、风府、肩井、天宗等穴。再用拿法提拿颈项及肩部或弹拨紧张的肌肉，使之放松；对于由于颈椎小关节移位引起明显临床症状的患者，施以颈部拔伸牵引、颈椎微调等整复类手法，纠正120分钟。复功能。外俞等。重点治疗患侧及压痛点。用拿法、拇指按揉等手法放松颈椎两旁软组织，以患侧为重点部位，并弹拨紧张的肌肉，使之逐渐放松。施以颈椎的微调手法和理筋整复手法，整复微小移位，减轻肌肉痉挛。最后，施以整理类手法结束治疗，每日1次，每次20分钟。外关、曲池及疼痛部位施以点按类、按揉类手法，以改善局部血液循环、营养周围神经，减轻肢体疼痛、麻木等症状；椎动脉型颈椎病患者，要注意放松患者枕部肌群，并施以头部推拿治疗，减轻患者头晕、头痛等症状；交感神经型颈椎病患者，根据患者的症状点按或按揉背俞穴、内关、听宫、听会、睛明、四白等穴位，以减轻患者的临床综合征；脊髓型颈椎病患者，适合推拿手法治疗的，需要放松患侧的上下肢体，经诊断不适合推拿治疗者，禁止施以手法治疗。(二)辨证施治1、风寒湿痹证：羌活胜湿汤加减：羌活15克独活15克篙本15克防风1510105克，风寒重，加麻黄10克桂枝10克，10101010克。2101012克红花10克枳壳6克赤芍6克柴胡5克甘草5克桔梗5克川芎5克牛膝10克，肝郁加香附5克，寒证加桂枝10克，痛重加桑枝10克，羌活10克。315151051010101510克。420克ft15克ft15克泽1010101015151010101010克。5、气血亏虚证：当归补血汤加减：黄芪30克当归20克，血瘀加桃仁10克，红花10克，疼痛加桑枝10克，川芎10克，牛膝10克，羌活10克，阳虚加杜仲15克，续断15克，阴虚加枸杞子15克，女贞子15克。（三）其他疗法1．针灸治疗：大椎天柱后溪颈椎夹脊方义：大椎是督脉穴，诸阳之会，针灸能激发诸阳经经气，通经活络；后溪、天柱分别属手足太阳经，天柱为局部取穴，后溪为八脉交会穴之一，可疏调太阳、督脉经气，通络止痛；颈椎夹脊具有疏理局部气血而止痛的作用。通络止痛；肝肾不足加肝俞、肾俞、足三里补益肝肾；气血亏虚加血海、气海补益气血；痰湿阻络加肺俞、脾俞除湿化痰。1—2202．颈椎牵引治疗患者端坐于电脑颈椎牵引椅上，将枕领牵引带缚于枕部及下颌部，颈部自躯10°--30°3--5公斤，牵拉每日l20--30分钟。．中药熏药治疗将浸泡好的中药熏药药袋用微波炉或蒸汽柜加热后，将2—3条毛巾折叠平整，药袋置于毛巾之上，热敷患者颈部，进行中药熏药治疗，以活血化疲、通络止痛。每日l次，每次20分钟。．微波治疗2—3cm觉舒适为度，改善局部血液循环，消除局部无菌性炎症，缓解颈肩部疼痛每日120分钟。5．药物治疗木、皮肤感觉或肌力减弱者，可予以注射用甲钴胺治疗，以营养周围神经。6．导引疗法根据患者不同病情，有针对性地指导患者进行系统练习导引功法中的相应动作，每个动作可重复，不同患者根据自身情况，随时调整练习时间及训练量，直至患者微出汗为宜。（四）护理与调摄1、纠正患者不良的生活、工作习惯，避免颈椎长时间保持同一姿势。2保持颈椎正直。、愈后注意颈部保暖，加强颈部稳定肌功能锻炼，增强颈椎稳定性，防止复发。四、难点分析治疗难以即刻止晕，须配合止眩晕药物治疗。．复发率较高：颈椎病患者多因治疗好转后，脊柱没有足够的稳定度，加之工作、生活劳累、感寒等因素，病情经常反复，给患者带来极大的痛苦。目前，对于减少颈椎病的复发率，中西医均无好的治疗方法。因此，为颈椎病的这一大中医治疗难点，我们除运用中医药手段治疗外，还应在治疗过程中引入中医的导引和心理疏导两方面内容，引入到正常治疗中。疗效较差，治愈较难。五、疗效评价参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定：1、治愈：原有各型症状消失，肌力正常，颈、肢体功能正常，能参加正常劳动和工作。、好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。3、未愈：症状无改善。2011的好转率均保持较高的水准。本科在诊断颈椎病过程中，结合国内外诊断体系，可将诊断分为两大类，一类分为急性期、缓解期、恢复期；另一类分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、混合型；根据其中医辨证分型，最后采用辨证施治，因病施治，从而总结出一套较为合理的治疗手段，能够取得极佳的治疗效果。二、腰痛病（腰椎间盘突出症）伤，导致纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病30—504—腰55—骶l突出为多。一、中西医病名中医病名：腰痛病（TCD:BNS150)西医病名：腰椎间盘突出症10:M51.202)二、诊断（一）中医诊断标准及辩证分型(ZYT00194）拟定：1、气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。（二）西医疾病及分期诊断标准（胡有谷主编，人民卫生出版社，200593版）．疾病诊断标准神经根张力试验：无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。影像学检查发现包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现－致。．分期诊断标准出现放射性电击样痛，或伴以麻木感，难以忍受，不能站立和平卧，常取屈髋屈膝侧卧位或半蹲跪位。检查可见各种相应体征呈典型阳性，肌肉萎缩不明显，无肌力减退。种体位，全身状况明显好转，各相关检查、体征呈弱阳性或阴性。立及行走，个别患者可遗留局限性麻木区（点，肌肉或有轻度萎缩，患侧直腿抬高恢复正常。（二）鉴别诊断l部位较局限，且有局部肿胀。腰不能挺直，活动困难。但无沿坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异样，无键反射异常，骨盆旋转试验阳性。2．与骶髂关节劳损鉴别：临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验（Gaenslen征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。加重，一般不放射至腘窝，局部可触及到卵状物，多发生于肥胖者。三、治疗（一）推拿治疗治疗目的：增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态；改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强气血循行，促使神经根及周围软组织水肿的吸收。治疗原则：舒筋通络，松解粘连，理筋整复。承扶、殷门、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承ft、阳陵泉等穴位。治疗手法：滾法、揉法、按法、点法、拔伸牵引、抖法、扳法、擦法、叩击等手法。治疗方法：、急性期急性期禁用整复类手法，慎用放松类手法，随着疼痛的逐渐减轻可适当使用放松类手法。患者取舒适体位，医者在上述部位及穴位施以轻柔的滚、拿、揉、按等手法，以患者舒适为度。每日1次，每次20分钟。、缓解期患者俯卧位，在患侧腰部竖脊肌和下肢施以滚法10分钟，用拇指弹拨竖脊肌及环跳穴5分钟，拇指按揉肾俞、大肠俞、秩边、阳陵泉、委中等穴5分钟，最后掌擦腰部双侧竖脊肌，以发红透热为度。每日1次，每次20分钟。、恢复期患者俯卧位，在患侧腰部竖脊肌和下肢施以滚法10分钟，用拇指弹拨竖脊5分钟，拇指按揉肾俞、大肠俞、秩边、阳陵泉、委中等穴5施以腰椎拔伸牵引、腰部斜板、按腰扳肩、按腰扳腿等手法，最后掌擦腰部双侧120分钟。（二）辨证施治：1101012克红花10克枳壳6克赤芍6克柴胡5克甘草5克桔梗5克川芎5克牛膝10克，肝郁加香附5克，寒证加桂枝10克，痛重加独活10克，羌活10克。22015105克疼痛重加羌活15克独活15克当归1510克牛膝10克。3、湿热证：二妙散加减：黄柏151515151010101010克，151010克。420克ft15克ft15克泽101010101515克，15151515101010克。（三）其他疗法．针刺治疗治则：寒湿腰痛温经散寒，湿热腰痛清热利湿，血瘀腰痛活血化瘀， 针灸并用，泻法；肝肾亏虚补益肝肾，针灸并用，补法。处方：委中肾俞大肠俞腰阳关阿是穴经脉之气血；腰为肾之府，肾俞可壮腰益肾；大肠俞，腰阳关，阿是穴可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。加减：寒湿腰痛加灸大椎，温经散寒；血瘀腰痛加膈腧，活血化化瘀；湿热腰痛加灸足三里、阳陵泉；肝肾亏虚腰痛加灸命门、太溪补益肝肾。每日1次，每次20分钟。.中药熏药治疗4823毛巾折叠平整放在患者腰部，将药袋置于毛巾之上，进行中药熏药治疗，以活血120分钟。．微波治疗2—3cm，治疗功率以患者感觉120分钟。．牵引治疗嘱患者仰卧于牵引床上，将牵引带缚于患者腰骶部及胸肩部，力度以患者能115分钟。5、复位机复位治疗嘱患者俯卧于复位机上，前后固定牵引，力度以将腰背部肌肉绷紧为度，将杵头置于施术部位，给予适当压力，一般10-15公斤，每次20分钟。6．中药塌渍治疗将中药膏（院内制剂研制）均匀的涂抹于患者腰部，配合红外线治疗，以疏通经络，散瘀止痛。每日1次，每次20分钟。7、穴位注射治疗选取适当穴位，用野木瓜注射液，进行穴位注射，每穴每次2ml，以缓解局部肌紧张，通络止痛。8、药物治疗发病初期，经推拿、针刺等传统治疗方法疼痛不缓解的患者，予以20％甘露醇注射液快速静点治疗；疼痛症状严重者，予以止痛药治疗；症状缓解者，可予以椎必康胶囊等药物口服治疗。腰椎间盘突出症急性期腰部肌肉紧张明显的患者，予以盐酸乙哌立松片口服治疗，以缓解患者腰部肌肉紧张，减轻腰部疼痛症状。腰椎间盘突出症下肢疼痛麻木症状较重的患者，予以注射用甲钻胺或七叶皂苷钠静点治疗，营养周围神经，减轻患者下肢疼痛麻木症状。9、运动康复治疗恢复期患者，可进行运动康复治疗，以腰背肌肌力增强训练为主，提高肌肉肌力，防止疾病复发。10、手指点穴治疗：推拿治疗同时，选择适当穴位进行点穴治疗，每个穴位持续点按13分钟，以活血化瘀，通络止痛。11、导引治疗体质，防病治病。（四）护理与调摄．治疗前需要明确诊断，排除骨、关节疾病及推拿禁忌症。．治疗期间，患者宜卧硬板床休息，并注意腰部保暖。．腰椎间盘突出症中央型，推拿治疗操作时宜慎重。四、难点分析情况，造成中医治疗周期长，疗效欠佳。当－段时间内得不到缓解。导引的深入研究力度不够，尤其是医患者之间的这方面交流更为缺乏。五、疗效评价参照1994年国家中医药管理局《中民病证诊断疗效标准》拟定：．治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，腰部及下肢功能基本恢复正常．好转：腰腿痛减轻，腰部及下肢活动功能改善。．未愈：症状、体征无改善。腰椎间盘突出症是目前临床常见病、多发病、疑难病，在过去一年中，我科充分借鉴各种相关治疗方式，结合本科自身及北方患者特点，总结出较为合理的手法治疗方案，同时，配合本科的特点中医理疗措施，如中药塌渍、雷火灸、中药熏药等，取得较为满意的疗效。针对其具体情况，指导练功，在很大程度地提高了本病患者腰背部肌力和增强了腰部脊柱的稳定性，经随访调查显示，作用效果良好。三、伤筋病（腰部扭伤）急性腰肌扭伤指腰骶、骶髂及腰背两侧软组织的急性损伤，从而引起腰部疼痛及活动功能障碍的一种病症，俗称“闪腰岔气本病多发于青壮年体力劳动者、长期弯腰工作者、以及腰部肌肉欠发达者，严重者可发生滑膜嵌顿后关节紊乱等，若治疗不当或失治，可致损伤加重而转变成慢性腰痛。一、中西医病名中医病名：伤筋病（TCD:BGS000)西医病名:腰部扭伤（ICD—10:S33.501)二、诊断(ZY/TOO194）拟定。（一）中医诊断标准及辩证分型(ZYTOO194）拟定：舌质紫暗，脉弦涩。（二）西医疾病诊断及分期标准．疾病诊断标准肌等处。这是疼痛刺激引起的一种保护性反应。数表现为不同程度的脊柱侧弯畸形，一般是向患侧侧弯。直腿抬高试验及骨盆旋转试验阳性。X位、增生，椎间盘突出及肿瘤，结核等病。．分期诊断标准急性期加重。体征：时，多无放射痛。于疼痛的一种保护性反应。③脊柱畸形：因肌肉痉挛，可导致腰椎生理曲线的改变，一般多向患侧侧弯，脊柱后伸运动明显受限。缓解期症状：患者腰部疼痛症状明显减轻，但腰部乏力，腰部活动受限。查体：在缓解期，部分患者腰骶部仍有明显的压痛点，压痛程度多明显减转，腰部肌肉痉挛得到显著缓解，脊柱生理曲线大致正常，部分腰部肌肉损伤严重者，仍可见到明显的脊柱侧弯。恢复期症状：患者腰部疼痛基本消失，腰部活动无明显受限。查体：恢复期患者腰部一般无明显压痛点，腰部肌肉痉挛基本消失，脊柱生理曲线基本恢复正常。（三）鉴别诊断放射痛，腰部活动受限，脊柱侧弯，皮肤感觉障碍等神经根受压症状，影像学检查可见腰椎间盘突出等征象。本病与严重的棘上、棘间韧带断裂，棘突、关节突骨折、横突骨折、椎体压缩骨折鉴别时，除拍正位片以外，必要时让患者腰椎屈曲位拍摄侧位和斜位片，以明确诊断。三、治疗（一）推拿治疗．急性期治疗原则：行气活血，散瘀止痛治疗方法：椎两旁骶棘肌往返治疗3—5遍，然后轻柔地拿揉腰部肌肉，方向与肌腹垂直，12—4分钟，以缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。0.5—1分钟；然后在痛点或肌痉挛处施弹拨手法，每处3—5次，以解痉止痛，松解粘连。3—5次，随后摇晃旋转腰骶和髋部，两侧各数次。然后患者侧卧位，患肢在上，屈膝屈髋，健肢在下，自然伸直，医者一手扶按肩前，另一手扶按髋臀部，施快速的腰部斜扳，即可听到复位的弹响声，以调整腰椎后关节错位，使嵌顿的滑膜复位。患侧，边揉按边移动，反复作3—5次，然后用小鱼际直擦腰部两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度，达到舒筋通络，活血止痛的目的。．缓解期治疗原则：疏通经络，行气止痛治疗方法：3—5遍，然后拿揉腰背部肌肉，方向与肌腹垂直，从腰l至腰骶部，由上而下，重点拿揉腰椎两侧骶棘肌，反复拿揉3—5分钟，以缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。在痛点或肌痉挛处施弹拨手法，每处3—5以腰部拔伸牵引、腰部后伸扳法、腰部斜扳法等手法，以调整腰椎小关节紊乱，促进脊柱生理功能恢复。抬高扳法及直腿抬高加强扳法、牵抖下肢等手法，以滑利关节、整复错位、松解粘连、解痉止痛。3—5次；用拇指点按患者的压痛点命门、腰阳关、腰眼、环跳、委中等穴位，然后叩击患者腰骶部，用小鱼际直擦腰部两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度，以达到舒筋通络，行气止痛。．恢复期治疗原则：理气通络，调和气血治疗方法：旁骶棘肌往返治疗5—8遍，然后用两手拇指与其余四指对称用力，轻柔地拿揉2—4分钟，以疏通经络，运行气血。以腰骶部为主要施术部位，以一指禅推法、拇指按揉法等，沿膀胱经第一、二侧线，自上向下施轻推或按揉膀胱经，用拇指点按压痛点、肾俞、气海俞、关元俞、命门、腰阳关、足三里、阳陵泉等穴位，每穴0.调和气血。根据患者病情，施以腰部拔伸牵引、腰部后伸扳法、腰部斜扳法等手法、仰整复错位、巩固疗效。患者俯卧位，在患者腰骶部施以轻柔和缓的按揉手法，反复作3—5后叩击患者腰骶部，用小鱼际直擦腰部两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度，以理气通络，调和气血。（二）辨证施治1、气滞血瘀证：血府逐瘀汤加减：当归10克生地黄10克桃仁12克红花10克枳壳6克赤芍6克柴胡5克甘草5克桔梗5克川芎5克牛膝10克，肝郁加香附5克，寒证加桂枝10克，痛重加桑枝10克，羌活10克。2、气血两亏证：当归补血汤加减：黄芪30克当归20克，血瘀加桃仁10克，红花10克，疼痛加川芎10克，牛膝10克，羌活10克，独活10克，阳虚加杜仲15克，续断15克，阴虚加枸杞子15克，女贞子15克。（三）其他疗法1.、针刺治疗治则：气滞血瘀：通经活络、消肿止痛，针刺为主，泻法；气血两亏：补益气血、强腰壮肾