2022年医学专题-咳嗽的诊治进展

慢性咳嗽(késòu)的诊治指南解读呼吸(hūxī)内科易群第一页，共四十页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

咳嗽(késòu)是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%~38%第二页，共四十页。

咳嗽——患者(huànzhě)就医的第一症状在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛,排名第二与咳嗽相关(xiāngguān)的检查诊断费每年>10亿美元

AnitaLSetal.AdvanceData2000;27:317第三页，共四十页。咳嗽的生理(shēnglǐ)意义咳嗽是机体的一种重要防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常(zhèngcháng)心律第四页，共四十页。

咳嗽(késòu)的危害

频繁、剧烈(jùliè)咳嗽300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时(85%声速)的气流(qìliú)速率收缩压达140mmHg(胸部正压时为75mmHg)能量可达1—25焦耳心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症第五页，共四十页。咳嗽(késòu)的危害第六页，共四十页。咳嗽(késòu)诊治研究大事记1998美国，澳大利亚,加拿大,英国咳嗽诊治指南(zhǐnán)首次出台CHEST1998;114,Supplement:133S-181S2001年日本指定咳嗽诊治指南2004年欧洲指定咳嗽诊治指南第七页，共四十页。2005年11月11日中国(zhōnɡɡuó)指定首部咳嗽诊治指南第八页，共四十页。第九页，共四十页。咳嗽按病程(bìngchéng)分类

1.急性咳嗽(késòu)（﹤3周）：普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核第十页，共四十页。慢性咳嗽(késòu)原因第一类初查X线胸片有明确病变者,如肺炎(fèiyán)、肺结核、肺癌等。第二类X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。第十一页，共四十页。咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)其他血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发(yòufā)的咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。70%~95%

第十二页，共四十页。

常见慢性咳嗽(késòu)的诊断标准1.咳嗽变异性哮喘(CVA)

1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异(biànyì)率＞20%。3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。第十三页，共四十页。2.鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）检查(jiǎnchá)发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。第十四页，共四十页。3.胃食管(shíguǎn)反流(GERD)

定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。

1）慢性咳嗽，以白天(báitiān)咳嗽为主；2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气；3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病；4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。第十五页，共四十页。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑(kǎolǜ)进行诊断性治疗。

(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。

(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果(xiàoguǒ)不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。

第十六页，共四十页。4.嗜酸粒细胞性支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)(EB)

定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2)X线胸片正常。

(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。

(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例(bǐlì)≥0.03。（诱导痰细胞学检查）

(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

(6)口服或吸入糖皮质激素有效。

第十七页，共四十页。其他血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽、慢性(mànxìng)支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全。第十八页，共四十页。相关(xiāngguān)的实验室检查（1）检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费

血常规、痰检、胸片/透视为首选

肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。鼻窦(bídòu)片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查

第十九页，共四十页。（2）酌情选择的检查：

哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验(shìyàn)

支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验、纤支镜肺癌：痰脱落细胞、纤支镜胃食管返流：24小时食管pH监测、钡餐、胃镜鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查

心脏病：心电图、超声心动图第二十页，共四十页。诊断(zhěnduàn)性治疗

（1）药物(yàowù)和非药物(yàowù)治疗（2）联合用药第二十一页，共四十页。

止咳药分类(fēnlèi)：1)中枢性止咳药依赖性止咳药：可待因，福尔可定

非依赖性止咳药：右美沙芬，喷托维林，右啡烷

2)周围性止咳药：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁

（包括局部麻醉药和黏膜防护剂）

第二十二页，共四十页。住咳必清

门镇咳宁胶囊1~2#tid甘草浸膏、桔梗酊、盐酸麻黄碱、桑白皮酊门强力枇杷胶囊2#tid枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑门咳静（左羟丙哌嗪胶囊）60mgtid急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性干咳住、门奥亭止咳露（复方磷酸可待因溶液）10mltid每5ml含马来酸氯苯那敏2mg、磷酸可待因4.5mg、盐酸麻黄碱5mg、愈创木酚甘油醚100mg门新泰洛其（复方可待因口服溶液）10~15mltid每1ml磷酸可待因1mg、盐酸麻黄碱0.6mg、愈创木酚磺酸钾14mg、盐酸曲普利啶0.14g门惠菲宁(愈美甲麻敏糖浆)15mltid每10ml含氢溴酸右美沙芬15mg、愈创木酚甘油醚50mg、马来酸氯苯那敏1mg、盐酸麻黄碱10mg、住联邦克立停（氢溴酸右美沙芬口服溶液）10mltid每1ml含氢溴酸右美沙芬1.5mg住、门复方甘草口服溶液

甘草流浸膏、复方樟脑酊、甘油、愈创木酚甘油醚、门京都蜜炼川贝枇杷膏15mltid川贝、枇杷门先声咳喘宁口服液10mlbid麻黄、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罂粟壳、甘草门百咳静糖浆20~25mltid黄芩、桑白皮、瓜蒌仁、前胡、百部、麻黄、桔梗、苦杏仁住、门急支糖浆20~30mltid鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、紫菀、前胡、枳壳、甘草第二十三页，共四十页。药物(yàowù)选择1.根据引起咳嗽的病因（1）咳嗽变异性哮喘：糖皮质激素+吸入β2受体兴奋剂（2）鼻后滴流综合症：第一代抗组胺药+减充血剂（3）过敏性鼻炎(bíyán)：抗组胺药+吸入皮质激素、避免接触变应原第二十四页，共四十页。

（4）胃食管返流：减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、油腻(yóunì)食物，避免饮用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药（5）

嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)对糖皮质激素治疗反应良好。支气管扩张剂治疗无效。

第二十五页，共四十页。

（6）支扩：抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗

（7）支气管内膜结核：抗结核（8）慢支炎：避免(bìmiǎn)刺激性物（如戒烟）、抗胆碱剂、β2受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。

第二十六页，共四十页。（9）感冒后咳嗽：糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止咳药，大环内酯类(10)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽（咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。）

1）停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻(jiǎnqīng)。2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs

第二十七页，共四十页。咳嗽(késòu)询问(xúnwèn)病史，查体慢性(mànxìng)咳嗽（8周以上）ACEI停用ACEI咳嗽停止继续咳嗽胸部影像学检查正常不正常肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查可疑诊断CVAPNDSEB其他针对性治疗有效无效选择性检查明确诊断鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT、IgEPNDSGERCAC其他无效针对性治疗有效慢性咳嗽病因诊断流程图第二十八页，共四十页。

据美国调查的数据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专业门诊的10%~38%,Iwins等报告这类疾病中鼻后滴流综合征(PNDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中约60%属于呼吸科以外(yǐwài)的疾病。因此在学习“咳嗽的诊断与治疗指南”时首先应当纠正一个错误概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地认为这一定是呼吸病。

第二十九页，共四十页。谢谢(xièxie)第三十页，共四十页。第三十一页，共四十页。第三十二页，共四十页。临床(línchuánɡ)常见化痰止咳药在咳嗽中的应用

复方磷酸可待因溶液(奥亭)通用名：复方磷酸可待因溶液(róngyè)商品名：奥亭止咳露英文名：CofetolCoughSyrup性状：黄色澄清口服液每5ml液体含:磷酸可待因4.5mg愈创木酚甘油醚100.0mg马来酸溴苯那敏2.0mg盐酸麻黄碱5.0mg第三十三页，共四十页。

高渗盐水诱导(yòudǎo)痰检测方法

通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。

试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。

仪器:超声雾化器。

操作方法:(1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积(tǐjī)的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精·伊红(HE)染色,细胞分类计数。

第三十四页，共四十页。注意事项

(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)<70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导前必须准备好相关(xiāngguān)的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。

第三十五页，共四十页。咳嗽(késòu)反射的解剖学感受器喉及支气管、

横膈、

胸膜、

食管(shíguǎn)、快反应适应牵张感受器、

无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经

同侧迷走神经

舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经

喉反神经

支气管树迷走神经第三十六页，共四十页。1.呼吸系统疾病：如感冒