2022年医学专题-抗心功不全药指导

抗慢性(mànxìng)心功能不全药

Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure第一页，共四十六页。1、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；2、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。3、掌握强心苷的临床应用、毒性(dúxìnɡ)反应、预防及治疗措施。4、理解强心甙的给药方法。5、了解非甙类正性肌力药的作用特点。

学习要点第二页，共四十六页。

——心脏(xīnzàng)收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)（CHF）第三页，共四十六页。慢性(mànxìng)心衰症状动脉系统供血不足(bùzú)：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困难（劳力性、端坐）

肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、恶心、呕吐

肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退静脉系统(xìtǒng)淤血第四页，共四十六页。CHF心排出(páichū)量↓RAS被激活(jīhuó)AngⅡ↑心血管重构缺血症状(zhèngzhuàng)淤血症状血容量增加水钠潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒缩功能↓前负荷↑后负荷↑交感N↑儿茶酚胺↑CHF发病机制及药物作用环节β受体阻断药扩血管药利尿药ACEI正性肌力药第五页，共四十六页。

CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）

现代治疗目标缓解症状、防止或逆转(nìzhuǎn)心肌肥厚；延长寿命，↓病死率和↑生活质量第六页，共四十六页。

治疗CHF药物的分类

1、强心苷类：地高辛等2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制(yìzhì)药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙拮抗剂：氨氯地平等8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）第七页，共四十六页。第一节正性肌力(jīlì)药

强心苷类（Cardiacglycosides，1775)

洋地黄毒苷

地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K来源于植物(zhíwù)第八页，共四十六页。【构效关系(guānxì)】甾核内酯环糖强心苷＝苷元（甾核＋内酯环）＋糖是强心苷作用(zuòyòng)的关键部位，是产生药理作用(zuòyòng)的基本结构能增加苷元的水溶性，数目多少决定(juédìng)作用强弱及持续时间第九页，共四十六页。

【体内(tǐnèi)过程】药物吸收率(%)起效时间作用消失时间半衰期消除方式肝肠循环(%)洋地黄毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝为主26地高辛60～851～2h1～2d33-36h60-90%肾排7毛花苷C20～3010～30min1～1.5d33h90-100%肾排少毒毛花苷K2～55～10min6h19h100%肾排少第十页，共四十六页。

【药理作用】

(一）对心脏的作用(一正二负)

1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强(jiāqiáng)、敏捷

特点：①心肌收缩效能②衰竭心脏心排出量③降低衰竭心脏心肌耗氧量第十一页，共四十六页。①增强心肌(xīnjī)收缩效能

强心苷心肌(xīnjī)收缩力↑、收缩速度↓

收缩期缩短(suōduǎn)舒张期延长心脏充分休息静脉血回流时间↑冠脉供血时间↑CO↑

第十二页，共四十六页。第十三页，共四十六页。衰竭心脏(xīnzàng)→心收缩力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

恶性循环

CO进一步减少强心苷②增加(zēngjiā)衰竭心脏心输出量╳第十四页，共四十六页。

①室壁张力=P(室内(shìnèi)压)×R(心室半径)②心肌收缩力③每分射血时间＝每博射血时间×心率

心肌(xīnjī)耗氧因素强心苷③降低(jiàngdī)衰竭心脏心肌耗氧量提高工作效率肾上腺素？第十五页，共四十六页。NKANCE强心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：钠、钙双向交换(jiāohuàn)［K＋］［Na+］［Ca2+］强心苷作用(zuòyòng)机制示意图第十六页，共四十六页。ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋内Ca2＋释放(shìfàng)FreeCa2+心肌(xīnjī)收缩第十七页，共四十六页。

正性肌力作用：酶活性部分抑制(yìzhì)(约20％)Na＋

Na＋-Ca2+交换胞内Ca2+

（治疗(zhìliáo)量）强心苷作用(zuòyòng)机制适度抑制Na+-K+-ATP酶

第十八页，共四十六页。

强心苷中毒机制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞内Na+

、Ca2+大量，K+

各种(ɡèzhǒnɡ)心律失常。禁钙补钾！第十九页，共四十六页。2.负性频率(pínlǜ)作用衰心→CO↓↑→压力(yālì)感受器反射性→→交感N兴奋性↑↓→P↑↓舒张期延长静脉回流(huíliú)↑冠脉供血↑心脏作功↓第二十页，共四十六页。3.对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性

降低

增高传导性

减慢有效不应期

缩短缩短第二十一页，共四十六页。

4.对心电图的影响

治疗量：T波压低，双相，倒置

ST-T波呈鱼钩状

P-R间期延长（房室传导）

Q-T间期缩短（复极加快(jiākuài)，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）

P-P间期延长（心率）

中毒量：各种心律失常第二十二页，共四十六页。第二十三页，共四十六页。

5.对肾脏的作用

强心苷CO

肾血流量

NKA(肾小管细胞(xìbāo))Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

6.对神经－内分泌作用

①迷走N；②交感N；③RAAS及NA释放；④心钠素和内皮松弛因子分泌

第二十四页，共四十六页。休息(xiūxi)一下！第二十五页，共四十六页。

【临床应用】

1.CHF：↑CO，↓舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效(liáoxiào)好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发的CHF疗效较差

第二十六页，共四十六页。【临床(línchuánɡ)应用】

2.心律失常

心房颤动：减慢(jiǎnmàn)房室结传导，减慢(jiǎnmàn)心室率心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速：禁用于室速第二十七页，共四十六页。

【不良反应】治疗指数小

1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）

2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊(móhu)等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见

3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应

第二十八页，共四十六页。

中毒预防及救治：

1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧

2.警惕中毒先兆，停药是关键3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体(kàngtǐ)Fab片段（中和地高辛）第二十九页，共四十六页。

【药物(yàowù)相互作用】

1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换）

2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮

提高地高辛血浓度3、苯妥英钠地高辛浓度第三十页，共四十六页。全效量法（洋地黄量、负荷量即有效(yǒuxiào)控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达20％）

每日维持量给药方法(fāngfǎ)地高辛

全效量0.25mgtid×2

维持量0.25mg/天每日维持量0.25mg/天，6－7天达稳态浓度给药方法(fāngfǎ)第三十一页，共四十六页。第二节减轻(jiǎnqīng)心脏负担药

一、利尿药中效能(xiàonéng)：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利第三十二页，共四十六页。

【药理作用】

水钠排泄血容量前负荷利尿药钠排泄胞内Ca2+

外围阻力后负荷

改善心功能，CO，缓解淤血(yūxuè)症状第三十三页，共四十六页。

【临床应用】

轻度CHF——单用噻嗪类

中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用(héyòng)

重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿——呋塞米第三十四页，共四十六页。二、血管扩张药1.钙拮抗药短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米

—致CHF恶化(èhuà)，CHF者的病死率，不用长效制剂：氨氯地平

——大规模研究仍在进行中（可能与心肌肥厚、抗白介素等作用有关）第三十五页，共四十六页。二、血管扩张(kuòzhāng)药

2.硝酸酯类（释放NO）3.肼屈嗪、硝普钠（NO）4.哌唑嗪（阻断1

受体）药理作用:改善CHF的血流动力学；扩张静脉回心血量，降低前负荷，缓解肺淤血症状扩张动脉降低外阻，降低后负荷，

CO,改善组织缺血第三十六页，共四十六页。第三节ACEI及

AngⅡ受体拮抗(jiékànɡ)药

一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI)

卡托普利（captopril）

第三十七页，共四十六页。

1、治疗CHF的作用机制

ACEI抑制ACEAngⅡ、缓激肽①扩张血管，降低前后负荷，CO②扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌(xīnjī)，增加运动耐量③肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量④醛固酮释放，水钠潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚第三十八页，共四十六页。二、血管(xuèguǎn)紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）

治疗(zhìliáo)CHF作用同ACE抑制药完全阻断AngⅡ的作用对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）第三十九页，共四十六页。第四节β受体阻断(zǔduàn)药美托洛尔（metoprolol）比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔（carvedilol）

CHF交感神经活性增高

心肌耗氧量，损伤心肌RAAS活性

β受体下调(肌浆网摄入Ca2+，加剧

CHF舒张功能障碍）第四十页，共四十六页。

【药理作用及机制】

1、阻断(zǔduàn)β1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，↓P，↓心脏前后负荷，↓心肌耗氧量，使CO↑2、抑RAAS，扩张血管，↓水钠潴留，逆转心室重构3、NA↓→心肌细胞内Ca2+↓和自由基↓→心肌损伤和死亡↓4、延长左室充盈时间，↑心肌血流灌注