aaos膝关节骨关节炎循证医学指南解读PPT学习教案

1、会计学1aaos膝关节骨关节炎循证医学指南解读膝关节骨关节炎循证医学指南解读年龄，肥胖炎症、创伤遗传因素OAOA中老年多见，女性男性好发于负重关节病因病因特点特点致残率高达53%第1页/共60页症状症状体征体征血沉血沉C C反应蛋白反应蛋白关节液关节液白细胞白细胞间隙狭窄间隙狭窄软骨下骨硬化软骨下骨硬化囊性变囊性变骨赘形成骨赘形成关节积液关节积液游离体游离体疼痛疼痛僵硬僵硬肿大肿大骨擦音（感）骨擦音（感）活动障碍活动障碍X线线实验室实验室第2页/共60页1 12 23 3近一个月内膝关节反复疼痛近一个月内膝关节反复疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软

2、骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少两次）清亮粘稠，关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC30随访时间随访时间4周周10000篇独立文献篇独立文献针对性修改针对性修改纳入分析纳入分析初稿初稿指南指南第8页/共60页临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。尽管他们可以优先选择，但是否遵循该尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因

3、素。有限中度推荐专家共识不确定除非出现一个明确且令人信服的替代方案，除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。临床医生应遵循该项建议。强烈（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高支持的证据较多，但质量和强度一般证据勉强，不能得出清晰的结论缺乏完善的有说服力的研究专家支持，但缺乏研究证据医生应根据自己经验决定是否采用；时刻医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。者的意愿是决定治疗的关键因素。医生应根据自己经验决定是否采用；医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对

4、该项治疗的最新研究；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。患者的意愿是决定治疗的关键因素。第9页/共60页推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第10页/共60页等级内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，如果体重指数超过如果体重指数超过25，建议减肥。建议减肥。中度推荐临床医生应该

5、遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。含义第11页/共60页等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，我们不建患者，我们不建议使用针灸疗法。议使用针灸疗法。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第12页/共60页含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐等级不确定第13页/共60

6、页推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，我们既不赞成也不反我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。对他们使用按摩治疗。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。第14页/共60页推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。膝内侧间室不负重）。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。第15页/共60页推荐等级含义内容对于内侧关节间隙对于内侧关节间隙疼痛的疼痛的OA患者，不患者，

7、不建议使用外侧楔形建议使用外侧楔形鞋垫。鞋垫。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。第16页/共60页推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，我们不建议使用氨基葡我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。萄糖和软骨素。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第17页/共60页疼痛相关评估疼痛相关评估功能相关评估功能相关评估氨基葡萄糖无差异无差异软骨素VAS评分有差异无差异唯一第18页/共60页支持软骨素支持安慰剂最小临床意义变化值标准有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未

8、达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。第19页/共60页将功能改善作为重要评价标准将功能改善作为重要评价标准疼痛改善有限疼痛改善有限以中等水平证据研究居多以中等水平证据研究居多第20页/共60页推荐等级含义内容对于症状性膝关节骨关节炎对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或使用非甾体抗炎药或曲马多曲马多。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。2013新增加第21页/共60页强阿片类药物强阿片类药物非阿片辅助非阿片辅助非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物吗啡，芬太尼吗啡，芬太尼曲马多曲马多NSAIDs

9、等等弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片辅助非阿片辅助第22页/共60页疗效疗效成瘾性成瘾性优势优势？曲马多第23页/共60页l 由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人3l MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4l 曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮2曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1疗效成瘾性优势1.Rosenberg MT Int J Clin Pract. 2009 Oct; 63(10):1531-43.2. Adams EH, et al, Woody GE J Pain Symptom Manage. 2006 May

10、; 31(5):465-76.3. Lee Y, et al. Arth Res Ther. 2011;13:21121. 4. Sofat N, et al. Rheumalogy. 2011;50:215765.第24页/共60页作用于外周COX-1/2受体胃肠道刺激耐药性心血管风险NSAIDs曲马多VS 人工合成的非阿片类药物作用于中枢神经系统第25页/共60页1 13 3metameta分析分析表明：表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。1.Simon L, Lipman A, Jacox A. Guideline for the

11、 Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd ed. Glenview: American Pain Society, 2002.2. Hochberg MC, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the

12、hand, hip, and knee. ArthritisCare Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.3. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J Rheumatol 2007;34:543-55.2 2早在早在20022002年，曲马多即列入年，曲马多即列入美国疼痛学会美国疼痛学会制定的制定的关节炎治疗指南中。关节炎治疗指南中。20122012年，年，美国风湿病学会美国风

13、湿病学会将曲马多和将曲马多和NSAIDSNSAIDS并列为并列为OAOA治疗的推荐用药，和治疗的推荐用药，和NSAIDsNSAIDs处于同等推荐级别。处于同等推荐级别。第26页/共60页Babul 2004Efficacy and safety of extended-release, once- daily Tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee.J Pain Symptom Manage 2004;28(1):59-71.Beaulieu 2008

14、Once-daily, controlled-release Tramadol and sustained-release Diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: a randomized controlled trial. Pain Res Manag 2008;13(2):103-110.Fishman 2007Efficacy and safety of 12 weeks of osteoarthritic pain therapy with once-daily Tramadol (Tramadol Contrami

15、d OAD). J Opioid Manag 2007;3(5):273-280.Schnitzer 1999Tramadol allows reduction of Naproxen dose among patients with Naproxen-responsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.Arthritis Rheum 1999;42(7):1370-1377.Burch 2007A comparison of the analgesic efficacy of

16、 Tramadol Contramid OAD versus placebo in patients with pain due to osteoarthritis. J Pain Symptom Manage 2007;34(3):328-338.Fleischmann 2001Tramadol for the treatment of joint pain associated with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Current Therapeutic Research, Cli

17、nical & Experimental 2001;62:113-128.在纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）。第27页/共60页曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。（P=0.0002）646例OA患者随机分为曲马多组和安慰剂组给药后观察12周Burch F, et al. J Pain Symptom Manage. 2007 Sep;34(3):328-38.（整体表现的改善）无改善改善很小改善较大改善很大患者比例曲马多组安慰剂组第28页/

18、共60页服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（P50岁岁KL分级分级2-3级级（轻到中度（轻到中度OA）50步步VAS评分评分4透明质酸关节内注射关节内注射关节严重退变关节严重退变明显的间隙狭窄明显的间隙狭窄内外翻超过内外翻超过122周内注射过激素周内注射过激素明显的关节积液明显的关节积液纳入标准排除标准第38页/共60页推荐等级含义内容既不赞成也不反对使用既不赞成也不反对使用关节腔内注射生长因子关节腔内注射生长因子和和/或富血小板血浆。或富血小板血浆。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。第39页/共60页推荐等级含义内容

19、不建议使用注射不建议使用注射器灌洗治疗。器灌洗治疗。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。第40页/共60页推荐等级含义内容对于对于主要诊断主要诊断为有症状为有症状的膝关节骨关节炎患者，的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜我们不建议使用关节镜下灌洗和下灌洗和/或清理术。或清理术。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第41页/共60页推荐等级含义内容对于合并半月板撕裂的膝关节OA患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评

20、估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。第42页/共60页不推荐一致赞成半月板切除治疗OA循证医学循证医学专家意见专家意见指南第43页/共60页修整损伤的半月板修整损伤的半月板清除软骨碎霄和游离体清除软骨碎霄和游离体解除影响关节活动的绞锁与阻挡解除影响关节活动的绞锁与阻挡减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量 第44页/共60页第45页/共60页第46页/共60页第47页/共60页取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤第48页/共60页第49页/共60页 关节镜下关节镜下射频髌外侧支持带松解射频髌外侧支持带松解术可减轻术可减轻髌髌股关节摩擦股关节摩擦力力，降低，降低髌股关节软骨髌股关节软骨的的磨损磨损 髌骨周围髌骨周围等离子刀松解具有等离子刀松解具有去神经化去神经化的作用，达到止痛目的作用，达到止痛目的的第5