经皮肾镜术后出血患者疑难病例讨论

1、护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论泌尿外科泌尿外科 许沈蕊许沈蕊2014-05-21讨论目的讨论目的n通过一例左肾多发性结石伴左肾积水患者术后发生出血，学习出血患者的急救-及护理n了解动脉高选择性血管介入栓塞术后护理注意事项及观察要点n提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量入院查体入院查体n患者陈志锋，男，43岁，因“发现左肾结石一年余”于2014年4月18日由门诊拟“左肾结石伴左肾积水”，中医诊断 “石淋（湿热下注）”收住我科。n入院时：神志清，精神萎，步入病房。中医查体：舌质淡红，苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。n体格检查：T 36.1 P 72次/分

2、R 18次/分 BP 136/88mmHg 双肾区无明显隆起，双肾区叩击痛（-）未触及明显包块，右腰部见手术切口愈合良好。n辅助检查：B超示左肾结石伴左肾积水。尿常规提示：白细胞+。隐血+。手术名称手术名称n2014-04-23 左侧经皮肾镜碎石取石术n2014-05-05 左肾动脉高选择性血管介入栓塞术n2014-05-06 膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道血块清除术n2014-05-20 患者出院时间时间/手术名称手术名称辅助检查辅助检查用药用药反馈反馈2014-04-23左侧经皮肾镜碎石取石术左侧经皮肾镜碎石取石术尿常规：白细胞尿常规：白细胞4299.80/uL头孢米诺（术前）抗感染头孢米

3、诺（术前）抗感染左氧氟沙星（术后）控制炎左氧氟沙星（术后）控制炎性介质性介质术后第二天下午患者出现低术后第二天下午患者出现低热，尿管及左肾造瘘管内见热，尿管及左肾造瘘管内见持续渗血，并混有小凝血块持续渗血，并混有小凝血块间隙性感左侧腰部胀痛，间隙性感左侧腰部胀痛，检测血常规提示血红蛋白较检测血常规提示血红蛋白较前有明显下降趋势，血象有前有明显下降趋势，血象有所上升，予调整抗生素左氧所上升，予调整抗生素左氧氟沙星，氟沙星，并请心血管科娄彬主任会诊并请心血管科娄彬主任会诊隐血隐血+，白细胞，白细胞+止止血血芳芳酸酸、止止血血敏敏、Vitk1联联合止血合止血 （止血芳酸主要是抑制纤维（止血芳酸主要是

4、抑制纤维蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛细血管通透性小板功能，降低毛细血管通透性 ）。）。血红蛋白：血红蛋白：89g/L输血提升白蛋白输血提升白蛋白止若止吐止若止吐凯纷、间苯三酚止痛凯纷、间苯三酚止痛强痛定术后镇痛强痛定术后镇痛2014-05-05左肾动脉高选择性血管介入左肾动脉高选择性血管介入栓塞术栓塞术血红蛋白：血红蛋白：125g/L尿管内尿液仍红色，间断感尿管内尿液仍红色，间断感左侧腰部胀痛，左肾造瘘管左侧腰部胀痛，左肾造瘘管固定在位，管腔内暗红色血固定在位，管腔内暗红色血液，考虑出血未停止，保守液，考虑出血未停止，保守治疗效果不佳，急诊左

5、肾造治疗效果不佳，急诊左肾造瘘管镜下探查止血瘘管镜下探查止血2014-05-06膀胱血块清除术膀胱血块清除术+经左肾肾镜经左肾肾镜通道血块清除术通道血块清除术血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数12.07109/L血红蛋白：血红蛋白：110.0g/L尿常规：白细胞尿常规：白细胞1631.70/uL青霉素抗感染青霉素抗感染术后渗血渐止，患者恢复良术后渗血渐止，患者恢复良好，好，2014-05-20出院出院现存护理问题及护理措施护理问题措施反馈1.并发症并发症-出出血血（CRUSADE评评分分表表）一、补充血容量一、补充血容量 1.立刻建立多路立刻建立多路(2路以上留置针路以上留置针)输液通道输液

6、通道。2.补充血容量的原则：在充分补足晶体溶液的基础上，根据具体补充血容量的原则：在充分补足晶体溶液的基础上，根据具体情况给予输血。具体来说：在开始治疗时，应先输含钠晶体液。情况给予输血。具体来说：在开始治疗时，应先输含钠晶体液。（因为，在休克时微循环内血液迟缓，血液粘稠成倍增加，此（因为，在休克时微循环内血液迟缓，血液粘稠成倍增加，此时如先输血会使血液处于高凝状态，加重微循环障碍；而先输时如先输血会使血液处于高凝状态，加重微循环障碍；而先输入晶体溶液，能使微循环的血液粘稠度下降，有利于增加微循入晶体溶液，能使微循环的血液粘稠度下降，有利于增加微循环的血液环的血液 。）。） 3.病因治疗：病因

7、治疗：止血是根本措施。止血是根本措施。 4.辅助治疗：辅助治疗： 1. 保证呼吸道畅通，清除呼吸道分泌物，及时供保证呼吸道畅通，清除呼吸道分泌物，及时供氧。氧。 2. 防治心功能不全，输液量接近失血量，如果效果不显防治心功能不全，输液量接近失血量，如果效果不显著，应给予血管性药物。理想的血管活性药物应能迅速提高血著，应给予血管性药物。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或异丙基晶腺素。静滴流灌注。如多巴胺、阿拉明或异丙基晶腺素。静滴5%soda，纠正酸中毒。纠正酸中毒

8、。3. 快速补液后，尿仍少可用速尿，同时碱化尿液，快速补液后，尿仍少可用速尿，同时碱化尿液，使成人使成人每小时尿量保持在每小时尿量保持在30ml以上以上。 4. 输血超过输血超过4000ml者宜者宜用新鲜血。每输血用新鲜血。每输血500ml-1000ml补充钙剂补充钙剂1g，10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙10ml,i v 以免构橼中毒和出血倾向。以免构橼中毒和出血倾向。5. 应用止血药物。应用止血药物。5.准备急诊手术。准备急诊手术。预期目标：患者未预期目标：患者未发生出血发生出血实际效果评价：实际效果评价：患者尿管及左肾造患者尿管及左肾造瘘管内见仍有出血，瘘管内见仍有出血，并混有小凝血块并混有小

9、凝血块主诉间隙性感左侧主诉间隙性感左侧腰部胀痛，腰部胀痛，检测血常规提示血检测血常规提示血红蛋白较前有明显红蛋白较前有明显下降趋势下降趋势护理问题措施目标/反馈2.疼痛疼痛-与手与手术有关术有关（疼痛评分（疼痛评分7分）分）1.多饮水，观察尿管有无堵塞，及时冲洗多饮水，观察尿管有无堵塞，及时冲洗2.评估病人疼痛状况，包括疼痛性质、部位、规律、及伴随评估病人疼痛状况，包括疼痛性质、部位、规律、及伴随症状（症状（ 1）非药物疗法减轻疼痛：）非药物疗法减轻疼痛：呼吸止痛法：疼痛呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时双目闭合，想像

10、新鲜空气缓慢进入肺内；时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；松弛止松弛止痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等；（相互交谈等；（2）患者重度疼痛）患者重度疼痛(疼痛程度疼痛程度6分分)时，时，合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估

11、：语言评分法（verbal rating scale,VRS）、视觉模拟法（）、视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）、数字评分法）、数字评分法（numeric rating scale, NRS）、）、面部表情评分法面部表情评分法（faces pain scale, FPS）。遵医嘱给予止痛药。）。遵医嘱给予止痛药。3.穴位按摩穴位按摩：教会患者及家属正确按压和谷、内关，通过刺：教会患者及家属正确按压和谷、内关，通过刺激穴位，从而达到解痉止痛的目的。激穴位，从而达到解痉止痛的目的。预期目标：切口愈预期目标：切口愈合良好，无明显疼合良好，无明显疼痛痛效果评价：患者痛效

12、果评价：患者痛域较低，主诉疼痛域较低，主诉疼痛较缓解，疼痛评分较缓解，疼痛评分4分。分。护理问题措施目标/反馈3.潜在并发潜在并发症症-感染感染 导尿管的护理：导尿管的护理： 1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上，以上，达到机械性冲洗。达到机械性冲洗。2.保持敷料清洁干燥，及时更换。保持敷料清洁干燥，及时更换。3.会阴护理会阴护理2次次/日，更换引流袋日，更换引流袋2次次/周，严格无菌操作。周，严格无菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染保持管道通常，避免逆行性感染5.检测检测T，及白细胞变化，及白细胞变化6.遵医嘱予抗生素遵医嘱予抗生素双双J管的

13、护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促进通气耳穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移管移位，以及位，以及“双双J管管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。见血尿）。造瘘管的护理：保持通畅造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固定定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病

14、人变更体位将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。预期目标：患者提预期目标：患者提问正常，无发生感问正常，无发生感染染效果评价：患者感效果评价：患者感染得到控制，血常染得到控制，血常规：白细胞计数规：白细胞计数12.07109/L护理问题措施反馈3.潜在并发症潜在并发症-下肢静脉血栓下肢静脉血栓 与长时间卧床与长时间卧床有关有关1.鼓励患者下肢活动鼓励患者下肢活动2.气压治疗气压治疗3.下肢穴位按摩，促进循环

15、下肢穴位按摩，促进循环4.必要情况下遵医嘱运用安卓等抗凝药。必要情况下遵医嘱运用安卓等抗凝药。预期目标：患者无预期目标：患者无下肢血栓形成下肢血栓形成效果：患者无下肢效果：患者无下肢不适表现不适表现4.皮肤完整皮肤完整性受损的危性受损的危险险1.鼓励其小幅度侧身；鼓励其小幅度侧身；2.紫草油紫草油保护性预防保护性预防3.运用运用Braden评分，加强交班观察，如有发生及时上报处理评分，加强交班观察，如有发生及时上报处理预期目标：无压疮预期目标：无压疮形成形成效果：无压疮效果：无压疮5.焦虑焦虑-与知与知识缺乏有关识缺乏有关1.关心病人，多与病人及家属交谈，根据其心理问题给予帮助，多安慰、关心病

16、人，多与病人及家属交谈，根据其心理问题给予帮助，多安慰、镇定患者及家属情绪。镇定患者及家属情绪。2.倾听病人及家属提出的问题，及时解答病人的疑问。倾听病人及家属提出的问题，及时解答病人的疑问。3.向病人及家属讲述有关知识，发放中医宣教、健康宣教处方单，给予向病人及家属讲述有关知识，发放中医宣教、健康宣教处方单，给予正确相关信息。正确相关信息。预期目标：患者焦预期目标：患者焦虑减轻虑减轻效果：患者仍有焦效果：患者仍有焦虑抵触情绪虑抵触情绪分析讨论：n出血仍然是经皮肾穿刺术(PCNL )后最常见和最主要的并发症 。临床上合并大出血而需要开放手术止血 的情况时有发生，有时找不到出血部位，因而行肾切除

17、术，使患者再次遭受新的手术创伤。 因此，如何及时观察术后出血及处理好术后大出血？MPCNL术后出血并发症的观察及护理观察：观察：严密观察生命体征严密观察生命体征:术后术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第，第3天可根据患者情况可给天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘适应能力循序渐进，以患者不

18、感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。以下状况出现应警惕有严重的肾出血：以下状况出现应警惕有严重的肾出血：1.肾造瘘管在术后溢流的引流液呈现肾造瘘管在术后溢流的引流液呈现鲜红色并进一步加深颜色（说明有进行性出血）。鲜红色并进一步加深颜色（说明有进行性出血）。2.夹闭肾造瘘管后患夹闭肾造瘘管后患者出现侧腰部持续性剧烈疼痛。者出现侧腰部持续性剧烈疼痛。3.膀胱内形成大量血凝块淤积

19、。膀胱内形成大量血凝块淤积。4.血压持血压持续性降低、脉搏频率进行性加速（血容量不足），血红蛋白与血红细胞续性降低、脉搏频率进行性加速（血容量不足），血红蛋白与血红细胞进行性减少，甚至伴随休克症状。进行性减少，甚至伴随休克症状。5.将肾造瘘管拔除后，血尿病症持续将肾造瘘管拔除后，血尿病症持续性不退。性不退。必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。压迫止血状态，达到止血目的。护理：护理：一、一般护理一、一般护理 术后术后2448 h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术注意生命体征的

20、改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般

21、翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后术后6 h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。n二、引流管护理二、引流管护理 导尿管的护理：导尿管的护理： 1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上，达到以上，达到机械性冲洗。机械性冲洗。2.保持敷料清洁干燥，及时更换。保持敷料清洁干燥，及时更换。3.会阴护理会阴护理2次次/日，更换引流袋日，更换引流袋2次次/周，严格无菌操作。周，严格无菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染保持管道通常，避免逆行性感染5.检测检测T，及

22、白细胞变化，及白细胞变化6.遵医嘱予抗生素遵医嘱予抗生素双双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促进通耳穴埋籽、腹部按摩促进通气气）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管管移位，以及移位，以及“双双J管管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。造瘘管的护理：保持通畅造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固定肾造瘘位置不得

23、高于造瘘口平面，妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换n三三. .饮食指导饮食指导 n 术后术后6 h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2 000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲

24、洗的作用，减少感染的机会。术 后后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。宜用缓泻剂，以免引起血尿。介入性血管内栓塞术介入性血管内栓塞术（Interventional Intravascular Embolization） n定义：介入性血管内检塞术，又称超选择性动脉内栓塞术（superselective intra-arterial embolization），是介入性血管内治疗技术的一种。这种技术是在50年代导管技术的基础上发展起来的一项新的诊断治疗技

25、术。随着X线影像技术的发展，特别是70年代出现了计算机数字减影造影技术，医生在荧光屏下可以将特制导管放入几乎是任何病变区的小动脉内，因而使造影区血管显像更清晰，创伤相对更小，治疗目的性更强，更有效，而且可以重复使用，不遗留严重的软硬组织畸形，具有广阔的发展前景。 介入性血管内栓塞术介入性血管内栓塞术（Interventional Intravascular Embolization）n适应症：手术的目的分为控制出血、术前辅助性栓塞和治疗性栓塞3种。根据治疗中所使用的方法和栓塞材料，手术适应证也可以分为3种，即一些难以控制的急性出血、手术难以控制出血的疾病、不宜进行切除手术的良、恶性病变。n超选

26、择性肾动脉栓塞治疗术的手术指征:肾造瘘管和导尿管引流出颜色鲜红尿液，并有大量血块，血红蛋白进行性下降；患侧腰痛进行性加重；患侧腰部饱满压痛，甚至出现包块;生命体征不稳定；B超和CT提示肾血肿进行性增大；膀胱镜下见患侧输尿管口喷血。n本例患者术后出现继发性出血，肾造瘘管和导尿管引流出含有大量血块的鲜红尿液，且血红蛋白进行性下降，床边B超提示肾周有血肿，经过临床积极抗休克治疗及保守使用各种止血剂后无明显效果后果断行超选择性肾动脉栓塞治疗，把握住手术时 机，未出现严重出血并发症。 n禁忌症：（1）心血管系统疾病，如血管硬化性高血压，糖尿病二期，血液系统疾病等。 （2）对造影剂过敏的病人。 （3）高龄体弱或恶液质病人。 （4）既往做过颈外动脉结扎的病人应慎重选择。n术前准备：（1）会阴及腹股沟区常规备皮。 （2）静脉碘过敏试验。 （3）术前禁饮食。 （4）术前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。 （5）留置导尿。 n体位：卧床24小时，穿刺侧肢体制动12小时，动脉穿刺处沙袋压迫穿刺口68小时，术后24小时可下床活动（穿刺口使用血管加压器压迫的患者可适当放松术侧肢体制动指征）n治疗：常规水化，配合抗菌，解毒，