肢骨折及关节损伤

1、下肢骨折及关节损伤,髋 部 骨 折,股骨颈骨折 (fracture of femoral neck,股骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture,股骨颈骨折,是一种好发于中老年人的骨折，骨折不愈合率和股骨头坏死率高，是当今骨科领域没有很好解决的重大课题,股骨颈骨折的特点,多为中老年人，可并发肺炎、褥疮、泌尿系感染，威胁生命 青壮年造成骨折的暴力大，多有移位，软组织损伤严重 骨折不愈合率 10%-20% 股骨头坏死率 20%-40,病因与分类,一般是由股骨上段受到瞬间扭转暴力的冲击造成，中老年人多是在行走不慎跌倒时产生的扭转应力传导至股骨颈而导致骨折,分 类,按骨折线部

2、位分类： 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折 按Pauwells角分类,分 类,按骨折移位程度分类（Garden分类） Garden 型：不完全骨折 Garden 型：完全骨折无移位 Garden 型：完全骨折部分移位 Garden型：完全骨折移位,临床表现与诊断,外伤后疼痛 肿胀（不明显） 功能障碍（部分病例可能不明显） 患肢外旋、屈曲、短缩畸形 纵轴叩击痛及腹股沟中点压痛 X线检查可明确诊断，个别病例骨折线不清需做CT检查,治 疗,非手术治疗：无移位、外展嵌插的稳定型骨折、基底部骨折、老龄病人合并心肺肝肾疾病一般情况差的，可保守治疗，采用牵引、穿防旋鞋等，一般需3-6个月,手术治疗

3、： 内收型或有移位的骨折 头下型骨折 青壮年或儿童骨折要求解剖复位 陈旧骨折不愈合或股骨头坏死,手术治疗： 骨折内固定 人工关节置换 带血运的骨瓣植骨加内固定 儿童的股骨颈骨折的治疗,骨折内固定 多根螺纹针内固定：直径3-3.6mm，针尖带螺纹，针尾带螺帽 优点：创伤小，血供破坏少，操作简单,空心松质骨拉力螺钉 直径6.5-8mm 优点：骨折间加压作 用强，固定牢固 套管滑动螺钉加接骨 板内固定 适宜基底骨折，类似 转子间骨折,人工关节置换： 适宜老年人或陈旧股骨颈骨折 可行单纯人工股骨头置换或全髋关节置换,带血运的骨瓣植骨内固定： 适用于青壮年新鲜移位或陈旧骨折不愈合 提高骨折愈合率，降低股

4、骨头坏死率 常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣和旋髂深动脉髂 骨瓣,儿童股骨颈骨折的治疗： 骨骺未闭合，生长板存在，粗针或螺钉可 能损伤骺板，影响发育 采用细针固定，术后皮牵引或单髋人字石膏,股骨转子间骨折,股骨转子区位于股骨干与股骨颈交界处，为松质骨，是老年人骨质疏松好发部位，发病人群基本为老年人 骨折特点：内侧股骨距多呈粉碎，松质骨压缩形成缺损，骨折不稳定,分 类,Evans分型： Evans Evans Evans A Evans B Evans Evans,临床表现与诊断,外伤后疼痛 局部肿胀明显，可有瘀斑 功能障碍 患肢外旋、屈曲、短缩畸形明显 X线检查可明确诊断,治 疗,一般采取手术治疗，对于

5、有手术禁忌症不 能耐受手术者可采用骨牵引保守治疗6-8周 注意：维持外展中立位牵引，防止髋内翻和 下肢外旋畸形愈合 并发症：肺部感染、泌尿系感染、褥疮、消 化功能减弱 不愈合及股骨头坏死率低,手术治疗： 钉-板装置内固定 套管滑动螺钉-接骨板内固定 需切开，髓外固定，创伤大,Gamma钉内固定 PFN钉内固定 不需要切开，髓内固定 创伤小,股骨干骨折(fracture of femoral shaft,转子下至股骨髁上一段骨干 呈向前外侧的纵轴弧形 上下段粗大，抗扭曲力强，皮质薄，抗压力差 中段细但皮质厚，抗扭曲力弱，抗压力强 内侧皮质厚为压力带，外侧皮质稍薄为张力带 内侧有肌肉付着的粗线，为

6、骨折复位对线的标志 股深动脉发支进入骨干滋养供血，骨折时出血多,病因与分类,由强大的直接或间接暴力所致 青壮年多见 骨折重叠移位大，软组织损伤严重 类型包括横型、斜型、螺旋型、粉碎及多段骨折,骨折移位特点,股骨上1/3骨折： 近折段向前外移位并外 旋，远折段向上、向后 移位 股骨中1/3骨折： 重叠移位，向外成角 股骨下1/3骨折： 远折段向后移位成角， 可损伤血管神经,临床表现与诊断,外伤后剧痛 出血多，可出现休克 局部肿胀明显 功能障碍 肢体短缩或畸形 异常活动及骨擦感 X线检查明确诊断,治 疗,儿童股骨干骨折的治疗：常采用垂直悬吊牵引或皮牵引的保守治疗 注意：肢端血循情况，防止缺血坏死

7、成人股骨干骨折的治疗：对于稳定的骨折、软组织条件差或有手术禁忌的病人，可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引治疗 目前观点：积极手术治疗或外固定架治疗,手术治疗,非手术治疗失败者 同一肢体或其他部位多处骨折 合并神经血管损伤 老年人不宜长期卧床者 陈旧骨折不愈合或畸形愈合影响功能 无污染或污染很轻的开放骨折,手术方法,钢板内固定：厚4.5mm的动力加压钢板，保证骨折线远近端各有4枚螺钉，折块间加压，钢板置于张力侧，对侧不能有缺损，必须有骨块的坚强支撑 缺点：应力遮挡，骨萎缩，再骨折，创伤大，剥离骨膜破坏血运,带锁髓内钉内固定： 适宜各种类型的股骨干骨折 优点：中心性固定，符合生物力学特点，无骨萎缩发生

8、，创伤小，不需切开剥离骨膜而破坏血运,外固定架,股骨髁上骨折(supracondylar fracture of femur,股骨下段腓肠肌起点上2-4cm 内发生的骨折 发生率相对较少，间接或直接暴力导致 易发生膝内、外翻畸形，关节粘连挛缩、僵直，影响关节功能 主要原因是此处皮质骨薄，多为松质骨，骨折后松质骨压缩缺损造成复位不稳定,骨折分型 屈曲型：骨折线由前下斜向后上方，远折段向后移位，可刺伤或压迫后方的血管 伸直型：骨折线由后下斜向前上方远折段在前重叠移位,治 疗,非手术治疗：稳定的骨折或不具备手术条件的病人，采用胫骨结节骨牵引，6-8周 手术治疗：骨折切开复位，角型钢板内固定或套管螺钉

9、钢板固定,逆行髓内钉内固定： 于股骨髁间窝进针逆行打入,髌 骨 骨 折(fracture of patella,髌骨的远近端分别付着股四头肌腱和髌韧带，与股骨髁形成髌股关节，其主要作用 增大股四头肌力臂，增强肌力 减少股四头肌腱在股骨髁的摩擦,病因：髌骨骨折是一种撕脱骨折，多由间 接暴力所致，膝关节半屈曲状态，股四头肌猛烈收缩，以股骨髁为支点造成髌骨骨折，多为中部横行，也可发生在上、下极,临床表现与诊断,外伤史 关节肿胀 伸膝功能障碍 骨擦感 X线明确诊断,治 疗,非手术治疗：无移位骨折，可行伸直位长腿石膏固定，石膏前先抽除关节腔内积血，固定6-8周 手术治疗：骨折间分离超过3-4mm或关节面

10、不平2-3mm应行切开复位内固定 张力带钢丝内固定 一种新的内固定材料记忆合金髌骨爪 除严重粉碎骨折无法整复外，不切除髌 骨，尽可能保留伸膝装置的完整,治 疗,膝关节韧带损伤,膝关节周围的韧带是维持关节稳定的重要因素 内侧副韧带： 起自股骨内上髁止于胫骨内髁,深浅两层,浅层三角形坚韧有力,深层与关节囊融合 外侧副韧带： 起自股骨外上髁止于腓骨小头 膝关节伸直时韧带被拉紧，膝关节无内收外展 及旋转活动，半屈位时韧带松弛易受损伤,侧副韧带损伤,前交叉韧带：起自股骨髁间窝外侧面，止于胫骨髁间嵴前内侧。限制胫骨前移、膝关节过伸 后交叉韧带：起字股骨髁间窝内侧面，止于胫骨髁间后缘关节面下方5mm。限制胫

11、骨后移、膝过伸及旋转、收、展等活动，强度大，是前交叉韧带的两倍,病 因,内侧副韧带损伤： 常见于足球、滑雪等剧烈运动时，膝关节遭受外翻或外翻加外旋暴力的冲击 常合并内侧半月板、前交叉韧带损伤 外侧副韧带损伤： 发生率低，多发生于摔跤或舞蹈等运动中 强大暴力致膝关节内翻造成，可同时有髂胫束和腓总神经的损伤,前交叉韧带损伤： 多为复合伤，膝强力的过伸、过屈、内收外展均可合并前交叉损伤 后交叉韧带损伤： 多为强大暴力所致。屈膝时前方暴力致胫骨后移，造成单纯后交叉损伤；膝过伸暴力的冲击，常合并前交叉同时损伤,临床表现与诊断,膝关节外伤史 局部肿胀疼痛或关节肿胀积液 局部压痛（+） 浮髌试验（+） 侧方

12、应力试验（+） 抽屉试验（+）麻醉下 X线夹枕试验：4mm ，4-12mm，大于12mm MRI可清晰显示韧带损伤情况 关节镜检查：是诊断交叉韧带损伤的重要手段，同时可做修复,治 疗,内侧副韧带损伤：轻度或部分断裂可保守治疗，膝关节屈曲30度稍内翻位，长腿管形石膏固定6周 完全断裂必须早期手术修复，陈旧损伤影响关节稳定也应手术重建 外侧副韧带损伤：原则同上 前交叉韧带损伤：不完全断裂或附着点撕脱无移位者可行上述石膏固定4-6周，完全断裂的应早期手术螺钉、钢丝、端对接缝合或髌腱条移植重建,后交叉韧带损伤：对此类损伤以往不予手术修复，现在的观点如果造成膝关节不稳应行手术修复重建,前交叉韧带,半月板

13、损伤,呈新月型，表层为纤维软骨，内为弹力和胶原纤维，周边附着缘血运好，损伤后可良好愈合，其他部位几乎不能愈合 半月板作用：稳定作用、缓冲作用、协同作用、润滑作用,病因与分类,损伤因素：膝关节半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量 分类：纵行撕裂（桶柄样撕裂） 中1/3撕裂（体部撕裂） 前角撕裂 前1/3撕裂 后1/3撕裂 水平分层撕裂,临床表现与诊断,膝关节运动损伤史 关节一侧疼痛肿胀 肿胀消退后，行走时疼痛并可有弹响 股四头肌萎缩 关节交锁症 麦氏征（+） 研磨试验（+） 关节造影、超声、CT、MRI 关节镜检查可直观确定损伤部位和类型，并可同时手术治疗,治 疗,急性期保守治疗 确诊后行关节镜

14、手术，水平分层撕裂或体部完全横断的行全切术 纵行撕裂的行次全切除，残留部修整 附着缘撕裂的行缝合修复,胫骨平台骨折(fracture of condylesof tibia,胫骨平台为松质骨，皮质骨薄，抗压应力弱，多有关节面的塌陷， 骨折主要由间接暴力所致，内外翻暴力冲击由股骨髁传导至胫骨平台，造成一侧平台的劈裂压塌或粉碎，常合并半月板及韧带损伤，股骨髁垂直冲击时可造成双侧平台骨折,分 类,单纯外侧平台劈裂骨折 外侧平台劈裂并塌陷 单纯平台中央塌陷 内侧平台骨折 双侧平台骨折 平台骨折并胫骨干骨折,治 疗,非手术治疗：无移位或关节面塌陷小于3mm可长腿石膏固定4-6周 手术治疗：关节面塌陷、倾

15、斜或粉碎骨折应早期手术，切开复位恢复关节面平整，采用支撑钢板固定 减缓创伤性关节炎的发病 塌陷骨折橇拨复位后留下的骨缺损应植骨支撑， 注意合并半月板及韧带损伤的修复,胫腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula,胫骨中下1/3交界处是三棱形与四边形移行部为骨折好发部位 胫骨结节与前缘的胫骨嵴是骨折复位的标志 髓腔狭窄处在中下1/3交界处 胫骨的滋养动脉由胫骨上段穿入，上段有肌肉包裹，而远段几乎只靠滋养动脉和骨膜血管供血，血供差 胫腓骨间有坚韧的骨间膜联系，借骨间膜腓骨对胫骨有支撑作用 小腿以骨间膜为中心，分为4个筋膜室，胫腓骨骨折后出血或肌肉挫伤肿胀

16、极易发生骨筋膜室综合征(painless、pallor、paresthesia、paralysis、pulselessness,病因与分类,多由直接暴力所致 多为高能量损伤 软组织损伤重，开放骨折多，常合并软组织及骨缺损 分类：胫腓双骨折 胫骨干骨折 腓骨骨折,临床表现与诊断,外伤史 局部肿胀明显 疼痛严重 畸形和功能障碍 骨擦感 特别注意软组织损伤的情况 X线检查明确诊断,治 疗,非手术治疗：稳定骨折可长腿石膏固定，密切观察肢端血运，固定时间长，常发生移位而采取手术治疗 手术治疗： 外固定架 钢板内固定 带锁髓内钉内固定,外固定架：适宜开放软组织条件差的骨折,外固定架,带锁髓内钉： 创伤小，

17、不进一步破坏骨折端血运，骨折固定稳固，早期恢复膝、踝、足的活动、越来越被广泛应用,踝关节损伤,由胫骨腓骨远端和距骨构成 踝穴的稳定依靠其周围韧带结构 踝穴在踝关节伸、屈时可有1-2mm展缩 外踝非常重要，其稳定依靠腓骨的长度、胫腓上下关节及复合胫腓下韧带联合的完整 复合胫腓下韧带联合：胫腓前下韧带、胫腓后下韧带、横韧带及骨间韧带,踝 扭 伤,踝扭伤以外侧副韧带最常见，当遭受外翻暴力时也可发生内侧副韧带损伤，分为韧带扭伤和韧带断裂，严重可合并踝关节骨折脱位 有明确外伤史，踝肿胀淤血，内外翻应力时加重疼痛，可摄内外翻应力位片明确诊断 一般采取保守治疗：弹力绷带或石膏，韧带完全断裂者，可积极手术修补

18、,踝关节骨折(fracture of ankle,复合应力造成，多合并下胫腓韧带的损伤及距骨在踝穴内移位 简单分类：单踝骨折、双踝骨折和三踝骨折 依受力方向分型：内翻内收型、外翻外展型、内翻内旋型、外翻外悬型,AO分型： A型：腓骨骨折线在下胫腓韧带以下，合并内踝损伤或骨折 B型：腓骨骨折线在下胫腓韧带处，合并内踝损伤或骨折 C型：腓骨骨折线在下胫腓韧带以上，合并内踝损伤或骨折 B C两型多有下胫腓韧带的损伤,诊 断,外伤史 疼痛肿胀 功能障碍 畸形 骨擦感 X线明确诊断 注意下胫腓韧带的损伤,治 疗,为关节内骨折，要求解剖复位骨折，修复韧带损伤，复位距骨的脱位，恢复外踝区的稳定和腓骨的长度 非手术治疗：无移位的骨折可行U型石膏托固定6-8周。常发生移位而再手术治疗,手术切开复位内固定 首先复位外踝固定，下胫腓分离者应行固定，再行内踝复位 后踝骨折占关节面1/3以上应手术复位固定,足部骨折,足由跗骨、跖骨及趾骨共26块组成多个关节 足底有坚强的韧带，形成内外侧纵弓和前足的横弓 主要介绍跟骨骨折,跟骨骨折(fracture of calcaneus,跟骨是最大的跗骨 跟腱附着 跟骨载距突支托距骨颈 跟舟韧带位于载距突和舟骨，维持纵弓 Bohler角：跟骨结节与后关节突连线和前后关节突连线的夹角