社区获得性肺炎实习讲课

,1,CAP的定义是什么？为何如此分类？,2,肺炎分类,3,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,4,病原学诊断困难及滞后,不同场所发病病原谱各有其特点,分类的意义,指导初始抗生素选择,5,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,6,空气吸入血行播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸。,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,7,胸部症状：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困难（66%-75% ？）、咯血（不少见）。全身症状及肺外症状：发热、畏寒、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻、神志改变等。,肺炎常见症状,8,症状不典型胸部症状轻精神不振、纳差、活动能力下降和心血管方面改变较多,老人CAP症状特点,9,体征,病情严重,10,血常规CRP血气分析PCT电解质、肝肾功能血乳酸,辅助检查,11,胸片胸部CT胸腔彩超,影像学,优点？缺点？,12,13,14,大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。,15,16,支气管树丫征,支气管肺炎影像表现,17,病毒性肺炎,病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片,病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的6-8mm结节影,病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。,18,两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。,19,大叶性肺炎：常见于肺炎链球菌，其他如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、其他链球菌感染也可呈大叶性改变。小叶性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等间质性肺炎：病毒、肺炎支原体、衣原体、肺孢子菌等,影像学表现,20,CAP诊断思路,21,症状、体征及血常规（四项之一）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移,胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,社区发病,22,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,23,CURB-65评分CURB-65评分PSI评分CURXO评分SMART-COP评分,24,25,26,27,Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍Uremia 7mmol/LRR 30/minBlood pressure 90/60 mmHgAge 65y01分 门诊治疗2分 普通住院治疗3分及以上 入ICU治疗,简易CRB65评分,CURB-65、CRB-65和,PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。,28,主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药,次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍 BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血压需要积极液体复苏,主要标准1条次要标准 3条,最新2016中国成人CAP指南取消。,29,痰培养经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养尿抗原试验（军团菌）血清学检查（病毒、肺炎支衣原体、军团菌、真菌等） 采集标本尽可能在抗生素应用前，避免标本污染，及时送检（室温2小时内）。,30,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,31,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,32,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长；,33,目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率低及检查滞后性，大部分病人的治疗，特别是初始治疗都是经验性治疗。CAP致病原的组成不同地区、不同时间差异明显，具体需结合当地实际情况。那么我国CAP病原体构成的特点是什么？,34,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),35,北京地区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30,36,上海地区CAP的致病原构成情况(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,37,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,38,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,39,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，且近期调查耐药率较前上升。肺炎支原体对大环内酯类耐药率高（红霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），对多西环素/米诺环素、喹诺酮类尚敏感。,40,41,不同人群 常见病原体 初始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、 青霉素类；大环内酯类、第一、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；内酰胺类/内酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原体 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或 肺炎衣原体 、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌 素单用或联合大环内内酯类。,42,43,初治后4872 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。,44,CAP初始治疗后评价和处理,44,2.初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。,45,CAP初始治疗后评价和处理,45,(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。,46,46,47,(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。,CAP初始治疗后评价和处理,47,48,抗菌素治疗7-10天或更长时间体温维持正常48-72h以下指标仅1项未满足仍需继续抗生素治疗：T 37.8HR 100/minRR 24/minSBP90mmHg,呼吸室内空气SaO290%或PaO2 60mmHg能够口服药物治疗神志正常,如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长,49,氧疗及辅助通气合并低血压的CAP患者，早期液体复苏是降低死亡率的重要措施雾化、体位引流、胸部物理治疗维持水电解质平衡重症CAP糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白？（目前尚无确切症状证明其有效）,50,提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈,51,加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素如吸烟、酗酒。接种流感疫苗及肺炎疫苗（年龄大于65岁/合并有心肺肝肾慢性疾病、免疫缺陷病/吸烟者）,52,病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),53,人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高,54,患者 25岁 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余无特殊。入院查体：T：36.7 P：102次/分 R：19次/分 BP：122/75mmHg 指脉氧94%。神志清楚，口唇无发绀，咽充血，颈软，胸称，呼吸平稳，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，余肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃型、肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，双下肢无浮肿。辅助检查：胸片示双下肺感染。,病例,55,生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；血常规：NEUT%84.1%,LYMPH%8.6%。肝肾功能、心肌酶、凝血功能、免疫五项、D二聚体及血气分析均正常。乙肝两对半、抗HCV、RPR、抗HIV1/2均为阴性；AFP、CEA、CA199、PCT及糖化血红蛋白均正常。风湿八项、肺炎衣原体抗体二项阴性；结核抗体弱阳性。血培养阴性。PPD试验阳性（+）。痰涂片未找到抗酸杆菌。,辅助检查：,56,10月6日-10月13日阿奇霉素+头孢西丁病情进展改用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星诊断明确哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星加用？,治疗,57,支气管镜检查示支气管粘膜炎性病变并右肺下叶基底段出血。痰涂片、支气管镜刷片及肺泡灌洗液未见抗酸杆菌