鼻咽癌护理查房

,一例鼻咽癌放疗患者护理查房,讲课护士：黄凯薇 广东省人民医院,目 录,患者的基本情况,患者存在的护理问题及护理诊断,患者的相关护理措施,患者放射性皮炎的护理,患者基本情况,基本情况,【个人基本资料】：姓名 ：李 * * 年龄：54岁性别：男 职业：无婚姻：已婚 病史报告者：患者本人入院日期：2012 - 11 - 22病史纪录时间：2012 - 11 - 22,基本情况,【主诉】：确诊鼻咽癌4月余,【现病史】：患者半年前无明显诱因出现双侧耳鸣，症状渐加重，3月前出现右颈部肿物，2012-8-5与广州中医药大学第一附属医院就诊，行鼻咽部镜检提示非角化未分化型癌。MRI提示，右侧咽隐窝可见一椭圆形软组织肿块影，最大层面约54mm59mm，咽后壁及顶壁见黏膜不规则增厚。右侧颈部II、III区见多发肿大淋巴结，最大者约7mm12mm。2012-8-13开始行第一次诱导化疗，2012-9-6行第二周期诱导化疗，2012-10-10行第一周期同步放化疗，放疗面颈部联合野+颈部切线野。2012-10- 31行第二周期同步放化疗。现于2012-11-22入院，为进一步治疗，现患者仍诉耳鸣，无发热、胸痛、骨痛。精神尚可，二便正常，体重无明显减轻。,基本情况,【既往史】：无慢支肺气肿病史、无结核病史、无其他传染 病史、无过敏史【入院查体】：T：36.9 。C P：88次/分 R：20次/分 BP：108/68mmHg Wt：50Kg H：166cm 患者营养中等，神清，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜完好，无黄染、皮疹、皮下出血、水肿。【诊断】：鼻咽非角化未分化癌T4N1M0,病程记录,2012- 11 -23病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头晕头痛、面麻、鼻塞流涕。查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，面颈部皮肤有色素沉着，口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，未见溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。,病程记录,2012- 11 -24病情分析：患者诉咽喉疼痛，面颈部皮肤有色素沉着，口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破。2012年11月23日 全血常规：血小板分布宽度8.7fl；血红蛋白浓度89g/L；单核细胞比值0.015；平均血小板体积8.9fl；白细胞计数3.31109/L；红细胞压积0.262；红细胞计数2.661012/L；淋巴细胞计数0.73109/L。2012年11月23日 电解质、肝功酶类、肝功蛋白、胆红素、肾功能五项：镁 0.67mmol/L；白蛋白29.5g/L；尿素氮2.55mmol/L,病程记录,2012- 11 -27病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头晕头痛、面麻、鼻塞流涕。查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，面颈部皮肤有III放射性损伤，充血发红明显，有渗液，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。,患者存在的护理问题及护理诊断,护理问题/诊断,【主要护理诊断】1、护理问题：患者诉咽喉疼痛 护理诊断：疼痛 与放疗治疗有关 2、护理问题：口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破 护理诊断： 营养失调 与口腔溃疡影响食欲有关3、护理问题：面颈部皮肤有III放射性损伤，充血发红明显，有渗液 护理诊断：皮肤完整性受损 与放射治疗有关,护理问题/诊断,【主要护理诊断】4、护理问题：白细胞计数3.31109/L （正常值：(4.010.0) 109/L） 护理诊断：有感染的危险 与白细胞减少有关 5、护理问题：血小板分布宽度8.7fl （正常值：15.518.1） 护理诊断：有损伤的危险 出血-与血小板减少有关血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW） 是反映血液内血小板容积变异的参数，以测得的血小板体积大小的变异系数表示。PDW在正常范围内表明血小板体积均一性高。,护理问题/诊断,【次要护理诊断】1、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识2、焦虑 与食欲差、进食困难，担心疾病愈后及经济压力有关3、潜在并发症 张口困难,患者的相关护理措施,护理措施,1、咽痛 主要遵医嘱加强雾化吸入治疗： 0.9%NS 4ml + 开顺 30mg +地塞米松 2mg2、口腔粘膜改变（1）保持口腔清洁，勤漱口，多饮水：早晚使用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加时要增加漱口次数，选择合适的漱口液，每次含漱至少要有1分钟，以清除松动的牙垢；同时多喝水，预防唾液腺分泌少时引起口干。（2）溃疡局部可喷金因肽，促进粘膜恢复，并做张口牙齿运动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生长环境，防止口腔继发感染。（3）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺激加重口腔粘膜损伤。,护理措施,3、营养失调 鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励患者加强营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励多饮水，多喝果汁、牛奶等。主食应以半流质或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。饮食口味要清淡甘润，又不宜饮生冷，以免生寒伤胃，可口含话梅、罗汉果、橄榄等，可刺激唾液分泌，减少干燥症状。,护理措施,4、知识缺乏 加强健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促执行。加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。5、焦虑 加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与患者交流沟通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助。,护理措施,6、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼（1）茶漱 每次进食后可用温茶水（3540 。C）漱口，注意要充分含漱（13min），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。（2）叩齿 上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日23次，每次100下左右，最后用舌舔牙周35圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。,护理措施,6、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼（3）咽津 经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。（4）鼓腮 闭住口唇向外吹气，是腮部鼓起，每日23次，每次不少于20下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。,护理措施,6、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼（5）弹舌 微微张开口，让舌头在口腔里弹动，能使舌头在口腔里运动，防止舌头、口腔粘膜、咀嚼肌发生退化现象，每日2次，每次不少于20下。（6）张口运动 每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫，每次咬牙垫30min，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。,患者放射性皮炎护理,概念,【放射性皮炎】： 是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。【临床表现】： 照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久不愈的溃疡。,概念,【放射性皮炎分度】： 0 度 ：无变化 I 度 ：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少II 度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿III度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿IV度：表现为溃疡、出血、坏死,【健康教育】1、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离会加重皮肤损伤2、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。3、放射野皮肤放疗前后可用1%的冰片滑石粉撒于患处。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。4、禁止热敷及做红外线理疗,护理,护理,【饮食护理】1、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食2、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性3、禁止服用含雌激素的保健品4、鼓励患者少量多次饮水，以增加排尿量促进放疗后产生的毒素排出体外,【放射性皮炎发生后护理】1、I 度 、 II 度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦拭局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，可给予无刺激性软膏外涂2、III 度 和 IV 度患者应立即终止放疗,护理,【本例患者皮炎（IV度）处理】（2012 11- 27 至 2012 - 11 - ）伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上3、次数 2次 / 天,护理,【本例患者皮炎（IV度）处理】（2012 11- 至 2012 - 12 - ）伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用金因肽均匀喷洒在创面，1小时吸收，促进