胸腰椎骨折的微创手术治疗

胸腰椎骨折的微创手术治疗,厦门大学附属第一医院骨科 芮钢,胸腰椎骨折的微创技术,经皮技术经皮椎体成形术经皮椎弓根螺钉技术内镜技术胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术,经皮椎体成形术,经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。,发展历史,1984年法国神经放射医生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用-开创了胸腰椎骨折治疗新纪元,发展历史,1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）,经皮椎体后凸成形术,在椎体成形基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏,椎体后凸成形术,经皮椎体后凸成形术的优点,镇痛机制,患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动,手术适应症,最佳适应症：具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折,手术适应症,其它适应症：有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折,绝对禁忌症,无症状的稳定性骨折其他治疗方法有效者对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用靶椎体骨髓炎无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折患有凝血障碍性疾病者对骨水泥或显影剂过敏者,相对禁忌症,与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以难受手术者脊柱骨折造成椎管容积变小椎体后壁骨质破坏或不完整者椎体压缩程度大于80%，无安全穿刺入路者,随治疗经验的积累与技术的推广从前的禁忌症也可变为适应症,术前准备确定责任椎体,X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用,不同时期椎体骨折表现,急性期或亚急性期（1月内）： T1WI呈低信号， T2WI呈高信号,慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表现等信号。,当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎体骨折已愈合，无手术指征。对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体，有手术指征。,手术时机选择,早期：多数学者主张保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术。近来：越来越多学者主张一旦明确诊断尽快行椎体成形术，可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内恢复正常生活。,手术入路,经椎弓根途径（T10-L5) 经椎弓根旁（T10以上胸椎）,进针点选择,椎体定位：正侧位脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm。进针方向：与矢状面成 10-15,进针过程,建立操作通道,骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破,球囊扩张,放入可扩张球囊，确保球囊位于椎体内（扩张前透视）扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时时观察压力 表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制15个大气压左右。注意：扩张球囊时对侧骨钻要抽出,球囊停止加压指征：终板抬高达到预期高度时球囊靠近骨皮质或终板时对比剂已注入4ML扩张压力已达到15个大气压左右,注入骨水泥,准备四个骨水泥注入器骨水泥呈牙膏状开始注入C臂机透视监视填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出,灌注骨水泥注意事项,骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机,灌注骨水泥注意事项,注射过程应在透视下进行，骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。,术后处理,患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是由于PMMA聚合热所致的炎症反应，可用非甾体类抗炎药,功能锻炼,椎体成形术后1-2天鼓励患者在床上做肢体屈伸运动锻炼肌肉力量和关节活动度术后第3天鼓励患者下床行走，以患者耐受为原则，逐渐增加强度和时间,并发症-骨水泥渗漏,危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系统和血管扩散入肺原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小,并发症-感染,表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格,并发症-再骨折,流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关治疗：抗骨质疏松治疗,并发症-一过性疼痛加重及发热,原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反应有关处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解,并发症-肋骨骨折,原因：穿刺过程中胸廓被挤压预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入,并发症-神经根症状,原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥,并发症-有症状的肺栓塞,原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉处理：呼吸科协助处理，包括药物治疗和抗凝治疗,部分病例,部分病例,经皮椎弓根螺钉技术,开放椎弓根螺钉技术：椎旁肌肉韧带广泛剥离，肌肉易发生缺血坏死和纤维化，术后易长期腰背部疼痛、僵硬经皮椎弓根螺钉技术：切口小、手术范围小、损伤的组织少、出血少、疼痛轻以及术后康复快,适应证,退行性腰椎间盘突出伴节段腰椎不稳者; 、度以内的腰椎滑脱症; 椎间盘源性腰痛;合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症。 通常是经前路椎间融合或后路的内镜下减压后再行经皮椎弓根螺钉内固定手术。,禁忌证,严重心肺疾病的老年患者严重的骨质疏松的患者明显的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者椎弓根发育不良患者术前定位不明确的患者其他如：峡部裂，椎体滑脱度及以上，二次手术局部粘连严重等。,技术要点,(a) C臂机透视确认椎弓根位置(b)经皮肤切口将jamsh