合理应用抗菌药物

抗菌药物的合理使用,吴慕华,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗补充内容：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物使用的几个问题,一、常见感染性疾病的致病原（了解）二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点三、抗菌药物给药次数及联合用药问题 四、外科围手术期的抗菌药物预防应用 问题,一、常见感染性疾病的致病原,（一）细菌(G、 G）（二）真菌（三）支原体、衣原体（四）螺旋体（五）立克次体（六）寄生虫（七）病毒,（一）细菌,1、G球菌：葡萄球菌（不产酶株、产酶株、耐甲氧西林株）、化脓性链球菌、牛链球菌、 绿色链球菌、粪链球菌、 消化链球菌（厌氧）、肺炎链球菌。2、G杆菌：炭疽杆菌、产气夹膜杆菌、破伤风杆菌（厌氧）、难辩梭状芽胞杆菌（厌氧）、白喉棒状杆菌、李司忒菌。,（一）细菌,3、G球菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌4、 G杆菌：大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌（肺炎杆菌）、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、普鲁威登菌、沙雷菌、拟杆菌、 螺旋杆菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、肉芽肿夹膜杆菌、铜绿杆菌、军团菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌、耶森氏菌、霍乱弧菌、耐酸杆菌（结核杆菌、麻风杆菌）。,（二）真菌,浅表部真菌：癣菌深部真菌：白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 大多数真菌为机会致病菌，一般具有免疫能力的寄生体不会被感染，只有当宿主免疫力低下才导致疾病的发生。,（三）支原体、衣原体,支原体：肺炎支原体 衣原体：沙眼衣原体、鹦鹉衣原体,（四）螺旋体,回归热螺旋体（四环素类有效）钩端螺旋体（青霉素有效）梅毒螺旋体（青霉素有效）雅司螺旋体 （青霉素有效）,（五）立克次体,普氏立克次体：流行性斑疹伤寒莫氏立克次体：地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物：Q热、战壕热羌虫病立克次体：羌虫病,（六）寄生虫,阿米巴原虫（硝咪唑类）滴虫（硝咪唑类）疟原虫（奎宁、青蒿素、乙胺嘧啶）肠蠕虫血吸虫、丝虫。,（七）病毒,呼吸道病毒：流感病毒、乙脑病毒出疹性病毒：水痘、带状疱疹病毒、单 纯疱疹病毒、麻疹病毒其它病毒： 肝炎病毒、HIV病毒等。,二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点,（一）、-内酰胺类（二）、大环内酯类（三）、克林霉素类（四）、多肽类 （五）、氨基糖苷类（六）、喹诺酮类（七）、四环素类和氯霉素类（八）、磺胺类（九）、硝基呋喃类（十）、抗真菌药,（一）-内酰胺类,1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素类4、非典型-内酰胺类,1、青霉素类（一）,(1)主要抗G菌的窄谱抗生素： 注射用：青霉素G 口服用（耐酸）：青霉素V钾,1、青霉素类（二）,（2）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青 ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐药金葡菌感染）（3）广谱青霉素（对部分G菌有效）氨苄西林 、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；对铜绿假单胞菌有效：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。,1、青霉素类（三）,（4）与-内酰胺酶抑制剂的复合剂； 氨苄西林克拉维酸 阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦,1、青霉素类（四）,青霉素类使用方法：配药液体以生理盐水为佳一次剂量药物溶于100ml药液中，配置后应在0.51小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低,2、头孢菌素类（一）,第一代： 注射用：头孢噻吩（先锋霉素）、头孢噻啶（先锋霉素）、头孢唑啉（先锋霉素）、头孢乙腈（先锋霉素）、头孢匹林（先锋霉素）、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定。 口服用：头孢来星（先锋霉素）、头孢氨苄（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、头孢曲嗪、头孢羟氨苄、头孢沙定、氯碳头孢,2、头孢菌素类（二）,第一代头孢菌素抗菌谱及特点 1、对需氧G 球菌，抗菌作用比第二代略强显著超过第三代，仅少数对G有抗菌活性，头孢唑林抗G杆菌活性为此类中活性最强的一个品种。 2、对各种-内酰胺酶稳定性远较第二、三代差、可被G菌的-内酰胺酶所破坏。 3、对肾有一定的毒性，与氨基甙类或利尿剂合用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小或不明显。,2、头孢菌素类（三）,第二代：注射用： 头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛、头孢美唑口服用：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。,2、头孢菌素类（四）,第二代头孢菌素抗菌谱及其特点： 1、对G菌作用较第一代略差或相仿；对G菌较第一代强，较第三代弱；对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单孢菌无效。 2、对多种-内酰胺酶稳定。 3、对肾脏毒性较第一代小。,2、头孢菌素类（五）,第三代： 注射用：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、 头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢哌酮、 头孢拉宗。 口服用：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯,2、头孢菌素类（六）,第三代头孢菌素抗菌谱及其特点： 1、对G 菌较第一、二代弱；对G包括肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌，均有较强的抗菌作用。 2、对-内酰胺酶高度稳定。 3、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。4、对肾脏基本无毒性。,2、头孢菌素类（七）,第四代： 头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定第四代头孢菌素抗菌谱及其特点对G、G、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了G抗菌活性，特别对链球菌、肺炎球菌有很强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。,2、头孢菌素类（八）,抗绿脓杆菌专用：头孢磺啶酶抑制剂复合剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠；头孢噻肟钠/舒巴坦钠；头孢曲松钠/舒巴坦钠；当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。,3、头霉素类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代特点：本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。,4、非典型-内酰胺类,氨曲南：主要作用于G菌。常作为氨基甙类的替代品，与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。克拉维酸（棒酸）、舒巴坦：为-内酰胺酶抑制剂，与-内酰胺类合用增强抗菌作用。亚胺培南-西拉司丁（泰能）、美罗培南：对G、G需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性；对各种-内酰胺酶高度稳定。,（二）、大环内酯类,常用的大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。 大环内酯类抗菌谱及作用特点：主要作用于G菌及某些G球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。,（三）克林霉素类,克林霉素类：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素类抗菌谱：对G菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用，对G菌无效。克林霉素类与大环内酯类作用机制为竞争同一受体（50s亚基），出现竞争性拮抗作用，不宜联用。,（四）多肽类,杆菌肽：用于G引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。万古霉素、去甲万古霉素：去甲万古霉素作用略强于万古霉素，主要作用于G球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和肠球菌很少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染、败血症肺炎和心内膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。,（五）氨基糖苷类,氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。氨基糖苷类抗菌谱及作用特点：主要作用于G菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强，链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。氨基糖苷类主要不良反应：有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。,（六）、喹诺酮类 （1）,常用喹诺酮类品种有： 吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。,（六）、喹诺酮类 （2）,喹诺酮类抗菌谱及作用特点： 抗菌谱广，对G、G菌均有作用，尤其对G菌抗菌活性强；近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G球菌抗菌作用增强，对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,（七）四环素类和氯霉素类（1）,四环素类： 四环素、金霉素、土霉素、多西环素（强力霉素）、美他环素（甲稀土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。氯霉素类：氯霉素,（七）四环素类和氯霉素类（2）,四环素类及氯霉素抗菌谱及作用特点： 四环素及氯霉素类不仅对G 、G细菌有抗菌作用，而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均具有较强的抑制作用，属广谱抗生素。对G菌四环素强于氯霉素，对G 菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，且不良反应较多，目前临床应用受到很大限制。,（八）、磺胺类,口服易吸收：磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部应用：磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠等。 抗菌谱及作用特点：磺胺类对G、G菌均有抑制作用、对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感，对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立可次体不仅无效，反而刺激其生长。,（九）硝基呋喃类,常用品种有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃西林。 硝基呋喃类对G、G菌均有杀菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或肠道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。,（十）抗真菌药,浅表部真菌感染：由各种癣菌引起，如手足癣、体癣、头癣、黄癣，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等。常用的有灰黄霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部应用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治疗药物：两性霉素B 和氟康唑等。,三、抗菌药物给药次数及联合用药问题,革兰阳性球菌,金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MSSA、MRSA）隐性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌：存在于物体的各个表面，包括人的皮肤，感染部位：化脓性皮肤、肺炎。痰液中都可以检查出来。（头孢一代、二代，万古霉素，去甲万古霉素）确定为SA，万古霉素的疗效并不比头孢唑酮好。 痰中检查出： 隐性葡萄球菌、溶血葡萄球菌。 基本不要管。 尿中检查出：隐性葡萄球菌。磺胺类、呋喃妥 因凝固酶阴性葡萄菌：终年 支气管痉挛 老年人体温高、血象高-万古霉素、去甲万古霉素,耐甲氧西林葡萄球菌MSSA：对很多抗生素的耐药性都很低MRSA：选药范围很小，一般为氨基糖苷类、 喹诺酮类 外科伤口的预防用药：以NSA感染为主，MRSA感染很少。一般用头孢一代、二代。 利福平-葡萄球菌引起的肺部感染效果 佳，不论是MRSA还是NSA,肺炎链球菌（肺部、呼吸道感染）社区感染比较常见的细菌，特别是儿童肺部感染常见的细菌。 对青霉素敏感，目前中国耐青霉素（静脉）的肺炎链球菌占耐药菌比例不超过10%（大约为5%） 可以选择的药物：青霉素、头孢一代、二代、头孢曲松。 肺炎链球菌对口服青霉素V钾耐药达60%。儿童选择口服阿莫西林克拉维酸钾。,少部分对青霉素耐药的肺部链球菌： 左氧氟沙星、万古霉素。 利奈唑胺（口服、高档。无论对敏感、耐药细菌都有效）化脓性链球菌、-链球菌（扁桃体、呼吸道）： 引起化脓性扁桃体炎，除肺炎链球菌以外的链球菌百分之百对青霉素敏感，青霉素是绝对的首选。也可以选择喹诺酮类药物。,阿奇霉素： 对肺炎链球菌耐药的比例高，占80%以上。 抑菌剂 阿奇霉素针对肺链的治疗效果低，重点是支原体，衣原体。 门诊病人（成人、小孩）肺部感染，使用青霉素或者头孢菌素效果不好。一般联合使用阿奇霉素。,这种用法违反药理原则，但临床确实效果很好，并且在美国临床HH指南、CH指南明确提出。 在中国，小孩肺部感染支原体、衣原体比例很高，已经超过肺链。 阿奇霉素的另一个特点：在局部组织中浓度远远高于血液中浓度，在呼吸道感染中是一个常用药。肺部、特别是头颈部链球菌感染当中，大环内酯类，氯霉素效果好。 孕妇肺炎链球菌感染：会引起新生儿败血症,肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）一般引起三个部位感染：1.呼吸道感染：长期瘫痪的老年人，误吸进入呼吸道，发生呼吸道感染。2.肠道、腹腔感染：肠瘘、腹膜炎、腹腔炎、肠膜炎最敏感的药物：氨苄西林3.尿路感染：一旦出现尿路感染，敏感的药物：呋喃妥因、磷霉素（基础用药） 耐万古霉素的肠球菌：中国的耐药比例不超过4%，美国的耐药比例为30%。在中国出现此菌感染，使用青霉素、氨苄西林,革兰阴性杆菌,肠感菌科细菌（肠道感染为主细菌） 1.沙门氏菌（伤寒沙门氏菌、其他沙门氏菌 ） 伤寒沙门氏菌-伤寒 典型症状：长时间发烧、白细胞很高、心跳快、脉博快，表情淡漠。很多抗生素覆盖不了，包括头孢菌素、大环内酯类、内酰胺加酶抑制剂。最好选择为：氯霉素、喹诺酮类。 例子：10年前，广州呼吸研究所收治一沙寒病人，为做临床药理实验。使用泰能（亚胺培南西司他丁，规格 ：500mg:500mg）Q8H，一次一支。使用9天，T不动。出现重症脑病。第10天，更换为环丙沙星，使用3天，T。 其他沙门氏菌-肠道感染为主 还是 选择喹诺酮类药物 喹诺酮类： 目前在中国，整体耐药形势是很严重的，但是在肠道感染当中，喹诺酮类是很多其他类无法代替的药物。 国家抗菌药物指导原则 ,2.肺炎克雷伯菌 肺部感染特别是老年人肺部感染常见的革兰阴性杆菌对头孢菌素耐药特别是第三代头孢菌素耐药。 肺炎病人使用头孢菌素作用不大的时候，首先想到这个菌。 治疗： 轻症：使用内酰胺加酶抑制剂。 重症：溶入血液，首选碳青霉烯类,3.大肠杆菌（最常见的革兰阴性杆菌、所有医院诊治体系都会遇到） 主要引起肠道感染、血液感染、口腔感染 肠道感染： 最主要的情况是由出血性大肠杆菌引起，但肠道感染最常见的还是由沙门菌、志贺菌引起，大肠杆菌相对少见一些。以出血为主，要怀疑是大肠杆菌，这种情况曾经在德国流行过。,最常见的大肠杆菌感染是尿路感染。 中国70%的尿路感染包括膀胱炎都是由大肠杆菌引起。 在中国，引起尿路感染细菌排序：1.大肠杆菌 2.肠球菌 3. PG 4.奇异变形杆菌 大肠杆菌引起尿路感染的药物选择： 头孢三代、四代，内酰胺加酶抑制剂，磺胺类药物。一般不选择喹诺酮类，原因：在中国，70%的大肠杆菌对喹诺酮类药物都是耐药的。喹诺酮类药物耐药形势很严重，就是这种情况。,有些病人出现尿频、尿急、尿痛，患上膀胱炎，查尿+。医生习惯使用喹诺酮类药物，第二天病人不出现尿痛了，病人认为自己好了。喹诺酮类药物有一个突出的优点：尿中的浓度比血液中的浓度要高得多，环丙沙星尿中浓度是血液浓度200多倍。它能将尿路中某些敏感细菌冲洗，杀死，但耐药菌保留下来。某些慢性肾盂肾炎病人就是这种情况。,当大肠杆菌进入血液，出现血性感染，引起败血症。两个来源：1.尿路感染来源 2.胆道感染来源。碳青霉烯类药是首选。阴沟产气杆菌、奇异变形杆菌 是院内感染，很少很少是社区感染，选药原则与大肠杆菌基本一致。,大肠杆菌、肺炎克雷伯菌有一个不好的情况，容易产酶，对大多数头孢类耐药。头孢他啶它们敏感是指体外敏感，体