生命体征的观察与护理.ppt

第八章 生命体征的观察与护理 生命体征 vitalsigns 体温 脉搏 呼吸和血压的总称 体温的观察与护理 第一节 体温的定义 体温 体核温度 身体胸腹腔 中枢神经的温度 皮温 体壳温度 易受影响 较前者低 易测量 一正常体温的生理变化 基本概念 体温身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度特点 相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度也称体表温度受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度 体温的产生与散失 体温的形成 糖 脂肪 蛋白质氧化分解释放的能量散热方式 辐射 传导 对流 蒸发 不超过0 5 1 昼夜变化 在24h周期性波动 年龄 基础代谢水平不同 新生儿 性别 女性高0 3 药物 麻醉药 其他 情绪 进食 环境等 影响体温的生理因素 正常体温及其生理变化 通常直肠温度 口腔温度 腋下温度口温 腋温 肛温的正常值 二 体温评估体温过高体温过低 1 发热 fever pyrexia 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围 一 体温过高 2 发热程度的判断低热37 3 38 0 中等热38 1 39 0 高热39 1 41 0 超高热 41 3 分期体温上升期 产热 散热 病人寒战 皮肤苍白 干燥 无汗高热持续期 产热 散热 病人皮肤潮红 呼吸加深加快 脉搏加快退热期 散热 产热 稽留热 continuedfever 弛张热 remittentfever 间歇热 intermittentfever 不规则热 irregularsfever 4 热型 fevertype 5 伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝 脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍 6 体温过高的护理 物理降温或药物降温方法定时测体温 饮食 鼓励病人多饮水 每日3000ml为宜清洁 口腔 皮肤安全 防坠床 舌咬伤心理护理与健康教育 2 体温过低体温不升 体温低于35 常见于早产儿 全身衰竭的病人 2 体温过低 hypothermia 分度轻度 32 35 89 6 95 0 中度 30 32 86 0 89 6 重度 30 86 0 瞳孔散大 对光反射消失 致死温度23 25 73 4 77 0 体温过低的护理 保暖 去除病因 加强监测生命体征 至少每小时测量一次 直至恢复至正常且稳定 注意呼吸 脉搏 血压的变化心理护理与健康教育 三 护理措施 测量体温 测量体温 1 体温计种类及构造 1 体温计种类及构造 体温计的清洁消毒消毒液浸泡5min冲净擦干消毒液浸泡30min冲净擦干备用体温计的检查法 2 体温计的消毒与检查 3 体温测量 步骤 备物 解释 口温 舌下热窝 3 5分钟 腋温 腋窝深处夹紧 8 10分钟 肛温 轻插肛门3 4厘米 3分钟 擦净 读数 记录 消毒 口温测量 腋温测量 肛温测量 注意事项 检查 清点体温计 正确甩表 切忌放入热水 口温测量禁忌症 注意 进食吸烟后隔30分钟测量 腋温测量禁忌症 注意 擦干汗液 夹紧 注意事项 直肠测温禁忌症 注意 坐浴等待30分钟后测量 婴幼儿 重病人测温 守侯在旁 体温与病情不符 床旁检测 对照复查 不慎咬碎体温计 及时处理 脉搏的评估与护理 第二节 脉搏 pulse 随着心脏节律的收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期性的改变 导致血管壁产生节律性的搏动 定义 一 正常脉搏及生理变动 1 脉率 每分脉搏搏动次数 正常 60 100次 分 影响因素 年龄 性别 体型 活动 药物等 2 脉律 pulserhythm 均匀 间隔相等3 脉搏的强弱 4 动脉壁的情况 一 正常脉搏及生理变动 二 异常脉搏的评估 1 心动过速 tachycardia 成人脉率每分钟超过100次2 心动过缓 bradycardia 成人脉率每分钟少于60次 一 脉率异常 1 间歇脉 intermittentpulse 2 脉搏短绌 pulsedeficit 二 节律异常 1 洪脉 fullpulse 2 丝脉 threadypulse 3 交替 alternanspulses 三 强弱异常 三 强弱异常 4 水冲脉 waterhammerpulse 脉搏骤起骤降 急促而有力 由于收缩压 舒张压 使脉压差增大所致 见于主动脉瓣关闭不全 甲亢等 三 强弱异常 6 奇脉 paradoxicalpulse 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉 见于心包积液和缩窄性心包炎 四 动脉壁异常 变硬 失去弹性 呈条索状 动脉迂曲或有结节 见于动脉硬化 三 护理措施 一 测量部位 二 操作步骤 正常脉搏测30秒 注意事项 诊脉前病人安静 体位舒适 不可用拇指诊脉 因拇指小动脉搏动较强 易与病人脉搏混淆 为偏瘫病人测脉 应选择健侧肢体 如发现脉搏短绌 由两人同时测量 计时1分钟 血压的评估与护理 第三节 血压 bloodpressure 流动的血液对血管壁的侧压力 定义 一 影响血压的因素每搏输出量心率外周阻力动脉管壁的弹性循环血量和血管容积 一 血压的正常生理变化 二 正常值及生理变化1 正常血压收缩压90 140mmHg舒张压60 90mmHg 二 正常值及生理变化 2 生理变化年龄性别体位情绪 异常血压的观察与护理 1 高血压 hypertension 血压 140 90mmHg2 低血压 hypotension 血压 90 60 50mmHg 三 血压的测量 一 血压计种类 1 水银血压计 一 血压计种类 2 无液血压计 一 血压计种类 1 电子血压计 二 血压的测量1 用物准备2 病人准备体位舒适情绪稳定 二 血压的测量 测量方法 二 血压的测量 测量方法 二 血压的测量 3 测量方法 第四节 呼吸的评估与护理 定义 呼吸 respiration 是机体与环境进行气体交换的过程 空气 呼吸道 肺泡 肺毛细血管 肺动脉 右心 静脉 肺静脉 左心 动脉 毛细血管 组织细胞 O2 CO2 CO2 O2 一 呼吸过程 三 正常呼吸及生理变化1 呼吸正常值16 18次 分呼吸与脉搏比1 42 生理变化年龄性别活动情绪血压 二 异常呼吸评估 1 频率异常呼吸过速 tachypnea 24次 分呼吸过缓 bradypnea 12次 分 2 深度异常深度呼吸 kussmaul s 特点为深而大浅快呼吸 特点为浅而不规则 3 节律异常 潮式呼吸 Cheyne Stokes 浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 见于中枢神经系统疾病 3 节律异常 间断呼吸 Biot s 呼吸与呼吸暂停交替 见于临终前 4 声音异常 蝉鸣样 strident 呼吸吸气时产生 见于喉头水肿等 鼾声 stertorous 呼吸见于昏迷病人 5 形态异常胸式呼吸 腹式呼吸 见于肺 胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸 胸式呼吸 见于腹膜炎 大量腹水等 6 呼吸困难 dyspnea 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 三 护理措施 一 呼吸测量1 用物准备2 病人准备体位舒适情绪稳定自然呼吸状态 1 有效咳嗽2 扣击 percussion 自下而上 由外向内 3 体位引流 postural 患肺处于高位 引流的支气管开口向下 根据病变部位不同采取相应的体位 二 清理呼吸道分泌物 促进呼吸功能的护理技术 体位引流适用 支气管扩张 肺脓肿等 禁忌 高血压 心衰 衰弱者等 要点 体位 患肺高位 咳痰 雾化吸入 2 4次 日 15 30分 次 评价 病人反应 引流液色 质 量并记录 深呼吸 咳痰 吸痰法 吸痰法经口 鼻腔 人工气道将呼吸道的分泌物吸出以保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎 肺不张窒息等并发症的一种方法 吸痰的目的 吸出气道内分泌物 保持气道的持续通畅预防吸入性肺炎 肺不张 窒息等并发症留取痰标本 有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 吸痰方法 1 电动吸引器吸痰法 2 中心吸引装置吸痰法 3 注射器吸痰法 4 口对口吸痰法 电动吸引器的构造与原理 构造原理 电动吸引器由马达 偏心轮 气体过滤器 压力表 安全瓶 储液瓶组成 安全瓶 储液瓶是两个1000ml的容器 瓶塞上有两个玻璃管 并有橡胶管相互连接 接通电源后马达带动偏心轮 从吸气孔吸出瓶内空气 并由排气孔排出 不断循环转动 使瓶内产生负压 将痰液吸出 电动吸痰器 吸痰法操作步骤 核对调节负压 成人40 53 3kPa 300 400mmHg 儿童 40kPa检查患者口腔 鼻腔体位连接吸痰管 试吸吸痰 三 氧疗 定义 指通过给氧 提高动脉血氧分压和血氧饱和度 增加动脉血氧含量 纠正各种原因引起的缺氧状态 促进组织新陈代谢 维持机体生命活动的一种治疗方法 1 适应症 低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧低张性缺氧疗效最好 3 缺氧程度判断轻度低氧血症 PaO2 50mmHgSO2 80 2 中度低氧血症 PaO230 50mmHgSO260