CRRT的应用和护理

CRRT的应用和护理管理,重症医学科,什么是CRRT？,Continuous 持续Renal 肾脏Replacement 替代Therapy 治疗 旨在替代长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,CRRT的应用现状,CRRT被广泛应用于ARF、脓毒症和MODS等危重患者的治疗，已成为危重患者的一种基础性的救治手段。全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治疗美国和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已50%。,CRRT的治疗特点,血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与血液透析相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day,更好的控制氮质血症,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质。AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出（丢失氨基酸0.2g/L超滤液）能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高,CRRT指征与时机,液体过符合-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡容量治疗受限-营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应-清除或吸附炎症介质中毒-清除毒物或药物恶性高热-降温,CRRT的临床适应症,肾脏适应症 非肾脏适应症伴有少尿或无尿的ARF 药物过量氮质血症 代谢性疾病液体超负荷 挤压伤肿瘤溶解综合征 脓毒血症脑水肿 ARDS,CRRT的相对禁忌症,无法建立合适的血管通路严重凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血,CRRT常用模式的名称,连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF高容量血液滤过 HVHF缓慢连续性超滤 SCUF,CRRT常用模式的名称,连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF高容量血液滤过 HVHF缓慢连续性超滤 SCUF,滤器的结构,滤器在分类,未修饰纤维素膜：通量低，生物相容性差修饰纤维素膜：较未修饰改善合成膜：高通透，筛漏系数高，生物相容性好（每3小时更换滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾在用量，每24小时更换可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平。）推荐高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除,TMP是施加在在过滤器膜上的压力，它反映了过滤器的液体腔与血液腔之间的压力差。,CRRT对溶质和水的清除机制,超滤：液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜的移动，压力梯度就是环路正压与负压之间的差，也称为TMP。弥散：血液与透析液之间的浓度差是小分子溶质穿过滤器内半透膜的驱动力对流：是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。吸附：分子粘附在半透膜的表面或内部,分子/溶质转运机理,弥散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等）对流作用（中分子：肿瘤坏死因子等）吸附作用（大分子:纤维蛋白原，白蛋白等）液体溶质转运机理超滤作用,CRRT血管通路的管理,推荐意见：重症患者RRT首选股静脉置管,不同的中心静脉导管比较,中心静脉导管构造,动静脉对换：再循环,再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端。,常见的导管并发症,出血，水肿严密监测、压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵循无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄拔出导管并对症治疗意外拔管或滑脱充分镇静、加强固定,管路在预冲和维护：使用5000-1000/L肝素生理盐水预冲。应用抗凝剂在RRT不建议常规应用NS间断冲洗管路置换液在输注方式：前后置换方式对肌酐及尿素氮在清除率无显著差异，对体外管路血栓发生率也无显著差异。,RRT的抗凝问题,无出血风险患者可考虑全身抗凝，如存活动性出血，血小板60s或24小时内发生出血患者考虑局部抗凝，无条件可以采取无抗凝方法常用抗凝剂：肝素（局部抗凝与鱼精蛋白1mg:100IU滤器前ACT250s，外周血ACT35ml/kg/LCVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF，小剂量(50ml/kg/L,CRRT治疗过程在监测及并发症在处理,血流动力学在监测：神志、血压、心率CVP、每小时尿量体液量在监测：目的恢复体液正常分布比率，过度超滤引发有效血容量缺乏凝血功能监测：皮肤粘膜出血点，伤口，穿刺点渗血情况，胃液、尿液、引流液和大便颜色，APTT,止凝血功能。电解质血糖监测：研究显示采用碳酸氢盐配方可出现低血糖。,并发症及处理,低血压：起始流速低，双连接，采用生物相容性高在滤器（过敏反应会导致低血压）感染：严格无菌操作血小板降低：高血流量减少血小板粘附,液体管理原则,一级水平：8-24小时为一时间单元（适用于治疗变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动）二级水平：每小时的液体平衡三级水平：以精准的血液动力学指标随时指导液体平衡。如：CVP,PAWP,MAP等,液体的平衡估计1,当患者接受CRRT时，必须明确患者的容量状态，确定液体平衡的方向和程度，及液体应正平衡还是负平衡，如采用负平衡，则需明确每小时的方向和程度。患者容量状态可通过患者的病史、症状、体征、以及血压监测、CVP、肺动脉契压、心输出量等判断，如患者处于低血压容量症状时，血液滤过时应保持适度正平衡,液体的平衡估计2,当患者血容量低，而第三间隙有大量液体聚集时，如要排除第三间隙的液体，则补充白蛋白、血浆等胶体溶液的同时，在血压能够稳定维持的基础上，CRRT可保持负平衡或零平衡，有助于清除的第三间隙的过多水分。通过以上方法，可做到血滤期间准确地、有效的液体平衡管理，使危重患者CRRT治疗更为安全。,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,需要明确的事项,稀释法配套选择时置换液CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,物品准备,滤器、管路置换液、透析液碘伏、一次性无菌治疗巾、换药包 、无菌手套5ml注射器1支、20ml注射器2支、（其中一支抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、抗凝剂（根据医嘱选择）,病人准备,安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合神志不清躁动的病人约束上下肢摆好体位，监测生命体征。,预冲管路,预冲至少两个循环：NS3000肝素100NS500气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。,管道连接,可靠、安全再循环率,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉导管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml，并观察有无血凝块。用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好,连接病人,将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接开泵，泵速100ml/min当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min 断开A . V脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及2ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ）最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,常见报警及处理,压力报警ACCESS PRESSURE 动脉压RETURN PRESSURE 静脉压其他报警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空,动脉压 -350mmHg,原因动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,确认静脉管道未夹住或扭结静脉壶内凝血导管在静脉内位置偏移,出口贴靠血管壁管阻塞，有血栓形成体位改变,静脉压力呈极端正压状态,静脉压压下降,原因血压下降血流速度减慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压插管与体外循环管路脱节,TMP报警,TMP=0滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当 TMP达到或超过450mmHg2. 或P达到或超过+250 mmHg,TMP过高处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在更换配套或停止治疗,凝血,原因高凝状态肝素量不足静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。,无肝素治疗,使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间,漏血报警,原因 透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器报警,血液中有气泡,清除气泡在蓝色样品部位以上夹住静脉管道将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡拔出针头，拔开静脉管道的夹子重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，CONTINUE,预防血液中有气泡,预冲时检查更换置换液冲洗：不能离开,空气栓塞,临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。处理关泵，夹住V管路，排气将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有